Reportan deficiencias en el estreno de la nueva Reforma de Salud

En medio de proceso de transición, aseguradoras se niegan a pagar por el servicio a pacientes que fueron automáticamente cambiados de compañía

Por David Cordero Mercado

A pesar de que la directora ejecutiva de la Administración de Seguros de Salud de PuertoRico (ASES), Ángela Ávila, había asegurado que los beneficiarios del plan de salud gubernamental podrían utilizar su tarjeta actual durante el proceso de transición al nuevo modelo "Vital", la situación que enfrentan beneficiarios dista de eso.

El pasado 25 de septiembre, cuando se anunció la fecha oficial de entrada en función del seguro Vital, ASES afirmó que los beneficiarios tendrían un periodo abierto para cambiar de asegurador, si así lo deseaban. Ese periodo comenzó ayer, 1 de noviembre de 2018, y se extiende hasta el 31 de enero de 2019. Sin embargo, los beneficiarios han sido distribuidos entre las cinco aseguradoras que administran ahora el plan (First Medical Health Plan Inc., MMM Multihealth, Triple-S Salud, Plan de Salud Menonita y Molina Healthcare of Puerto Rico), en muchos casos sin previo aviso a los asegurados.

"Según cambios en plan de reforma ASES, paciente fue asignado a otra aseguradora", lee una respuesta breve que recibió una técnica de farmacia por parte de MC-21 al momento de atender a un paciente beneficiario del plan de salud gubernamental y procesar su medicamento. MC-21 es la compañía que brinda los servicios de administración de beneficios de farmacia que obtiene a través del Plan de Salud del Gobierno y que sirve de intermediario entre las aseguradoras y las farmacias. Es decir, es el punto intermedio entre la farmacia y la aseguradora, y es la parte que emite el pago de los medicamentos bajo cobertura.

Según el relato de la técnica –quien prefirió no ser identificada–, el paciente estaba asegurado por Molina Healthcare  bajo el modelo Mi Salud. Sin embargo, el beneficiario fue asignado a otra compañía aseguradora, aunque la persona no había recibido hasta ayer la nueva tarjeta o la certificación. El paciente, como de costumbre, fue a la farmacia con su antigua tarjeta, pero el medicamento no se pudo despachar porque MC-21 se negó a cubrir la factura.

La directora ejecutiva de ASES sostuvo el 25 de septiembre que las personas podrían continuar utilizando la tarjeta de "Mi Salud", dentro del periodo de transición.

"Esto lo que significa es que mientras esas tarjetas (las tarjetas de Vital) lleguen a nuestros beneficios, con esa carta o con su tarjeta actual el beneficiario va a poder acceder servicios”, expresó en declaraciones a la prensa.

"Al 1 de noviembre le garantizamos el acceso a servicios ya sea porque le ha llegado su trata nueva o porque tiene su carta de certificación, o en su defecto su tarjeta actual. Lo que esto va a permitir es que el beneficiario pueda hacer selección, cualquier cambio, y se va a coordinar a través de las compañías aseguradoras esa coordinación con los proveedores para que ni el proveedor se vea afectado y muchos menos el beneficiario (quede) sin servicio”, reiteró.

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La situación había sido prevista por el presidente del Colegio de Médicos-Cirujanos de Puerto Rico, doctor Víctor Ramos, en entrevista previa con Metro.

"No importa que el paciente tenga la tarjeta vieja, la certificación, eso no va a pasar, las aseguradoras no van a querer pagar", manifestó.

De acuerdo a la técnica de farmacia, en su lugar de trabajo ha recibido pacientes beneficiarios de la reforma, pero que ahora no aparecen cobijados bajo ninguna de las cinco compañías aseguradoras que administran el plan. El paciente no ha recibido la nueva tarjeta ni la certificación. La única instrucción que recibió fue que llamara a la ASES para que se pudiera actualizar su estatus en el plan. Mientras tanto, el paciente no pudo recibir su medicamento.

"Mi experiencia con los pacientes es que no han recibido las cartas para verificar en qué aseguradora están, hay pacientes que no aparecen en ninguna de las cinco aseguradoras, pacientes que las cubiertas especiales no las activaron automática, como decía en la normativa que pasaría", continuó la técnica de farmacia.

Habló, además, sobre el caso de una familia donde el padre fue ubicado bajo una compañía aseguradora, pero sus hijos fueron asignados a otra, aunque no hay una razón evidente para esa división.

Respecto a los pacientes que han llegado hasta esa farmacia ubicada en San Juan con tarjetas del modelo "Mi Salud", la técnica explicó que MC-21 creó una página para poder verificar la aseguradora a la que había sido asignado el beneficiario bajo Vital, con la información de la tarjeta vieja de los pacientes, pero de los aproximadamente diez beneficiarios que requerían verificación, solo uno apareció en el sistema.

Farmacias de la comunidad buscan la manera de procesar las recetas 

La directora ejecutiva de la Asociación de Farmacias de la Comunidad, Linda Ayala, confirmó a Metro que dicho portal no está funcionando desde esta mañana, dado que MC-21 decidió ponerlo en pausa debido a un problema técnico que no fue especificado. Al momento de esta edición, el portal continuaba fuera de servicio.

"Entendemos que estamos en un proceso de transición que ciertamente ha sido algo acelerado para la estructura que había que transicionar. Habíamos previsto, señalado y denunciado que iba haber problema”, expresó Ayala.

"Sí estamos enfrentando muchísimas dificultad, ha sido un reto grandísimo para las farmacias”, reiteró Ayala, al tiempo que previó "retos" durante los próximos días, en parte porque –a su juicio– las personas no fueron orientadas adecuadamente respecto al proceso ni los cambios.

La directora ejecutiva indicó que en farmacias a través de la Isla se han topado con beneficiarios que no han recibido la nueva tarjeta o la certificación y que desconocen a qué compañía aseguradora fueron asignados. Al momento de despachar los medicamentos, los técnicos han tenido que recurrir en ocasiones a procesar la receta con cada una de las cinco compañías aseguradoras que administran el plan, para poder determinar a cuál pertenece el beneficiario bajo el nuevo modelo de la Reforma de Salud, dado que no ha sido posible procesar los pedidos utilizando la tarjeta vieja.

"Sí estamos enfrentando muchísimas dificultad, ha sido un reto grandísimo para las farmacias”, reiteró Ayala, al tiempo que previó "retos" durante los próximos días, en parte porque –a su juicio– las personas no fueron orientadas adecuadamente respecto al proceso ni los cambios.

La portavoz de la Asociación indicó que las farmacias han estado orientando a los pacientes y asistiéndolos para que puedan identificar la aseguradora a la que fueron asignados. "Eso es más trabajo para las farmacia y siempre tiene un costo que corre la farmacia con él”, manifestó.

Ayala exhortó a las farmacias de comunidad a comunicarse vía telefónica con MC-21, que ha dispuesto un equipo de trabajo de alrededor de 30 personas -indicó la directora– para atender las distintas situaciones y orientar a los pacientes.

"Las farmacias hemos estado en comunicación constante tanto con ASES como con PBM (MC-21), que es quien paga a la farmacia los medicamentos. Está funcionado la comunicación entre el PBM y la farmacia”, indicó.

Si el proveedor tiene duda sobre cuál es la aseguradora asignada a un beneficiario, debe registrarse en www.medicaid.pr.gov, en la sección Consultas Medicaid, para tener acceso a la información de elegibilidad de dicho beneficiario, indicó ASES ayer.

Si usted como beneficiario está enfrentando dificultades con su cubierta médica del plan de salud Vital, puede comunicarse al 1-833-253-7721.

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