Instan a pacientes y proveedores a tomar control del nuevo modelo del plan de salud del gobierno

El presidente del Colegio de Médicos-Cirujanos favoreció el nuevo modelo del plan de salud gubernamental, aunque no del todo

Por David Cordero Mercado

A poco más de un mes de que entre en vigor el nuevo modelo del plan de salud del Gobierno de Puerto Rico, Vital, el presidente del Colegio de Médicos-Cirujanos de Puerto Rico (CMCPR), Víctor Ramos, instó a los beneficiarios y proveedores de servicios a fiscalizar y mantener control de los procesos de cambios que ocurrieran durante el periodo provisto.

“Los pacientes y los proveedores tienen que apoderarse de los procesos, explicarles a sus pacientes por qué coger o no coger tal plan”, apuntó Ramos. “Si los pacientes se dejan engañar por las aseguradoras y no van a su proveedor, pues nada va a cambiar”, sostuvo en declaraciones a Metro.

La implementación del nuevo modelo fue anunciada el martes de manera oficial por el gobernador Ricardo Rosselló y la directora ejecutiva de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Ángela Ávila. Bajo los nuevos parámetros, el paciente podrá seleccionar la aseguradora y la red de proveedores de su preferencia, entre el 1.o de noviembre hasta el 31 de enero de 2019. Asimismo, el nuevo modelo elimina las regiones en las cuales se divide actualmente el plan Mi Salud, de modo que todos los beneficiarios podrán recibir los servicios que requiere en cualquier parte de la isla.

Ramos favoreció el nuevo modelo, en comparación con el actual de Mi Salud. “Entendemos que este modelo nos acerca al modelo ideal, rompe la estructura de monopolio de las asegurados por región, rompe el monopolio sobre los pacientes; no es el modelo de salud universal que nosotros aspiramos, pero nos acerca al modelo ideal”, expresó. “Por eso, prefiero este modelo a lo que había, pero si los pacientes y los proveedores no se apoderan, ciertamente va a ser más de lo mismo”, reiteró.

La implementación de "Vital" surge luego de meses de negociaciones con las compañías aseguradoras que administrarán el plan:

  • First Medical Health Plan Inc.
  • MMM Multihealth
  • Triple-S Salud
  • Plan de Salud Menonita
  • Molina Healthcare of Puerto Rico

Aseguradoras tendrán que destinar más dinero a servicios médicos 

El modelo de Vital sostiene como regla que el 92 % de los fondos debe ser dirigido a servicios de salud, un 2 % más que el modelo actual, que establece un 90 % solo como referencia. Es decir, que 92 centavos de cada dólar tienen que ser invertidos en servicios médicos para los pacientes, mientras que los restantes ocho centavos deben cubrir los gastos administrativos que conlleve el programa de la aseguradora y el restante sería la ganancia.

Las distintas compañías aseguradoras en Puerto Rico han sido objeto de críticas por parte de diversos sectores, que han denunciado en el pasado retrasos en los pagos de dichas entidades a hospitales, grupos de doctores, farmacias y laboratorios con los cuales tienen contratos, y que retienen la mayor parte de los fondos que traducen en ganancias, en lugar de dedicar más a los servicios de salud a los pacientes. 

"Eso es algo administrativo, eso va a seguir peleándose. Eso no tiene nada que ver con el modelo, tiene que ver con la estructura de las aseguradoras y su intención de maximizar las ganancias a cuenta de inventarse miles de trucos. Mi recomendación a los proveedores es que nadie firme por menos de lo que gana ahora, hay que apoderarse de este proceso”, sostuvo el doctor Ramos sobre los atrasos de pagos denunciados en el pasado por parte de las aseguradoras a los proveedores de servicios.

En ese sentido, Orlando González, presidente de MMM Healthcare, sostuvo que “no vemos esto como un modelo que va a dejar cantidades cuantiosas de dinero como la gente piensa, lo vemos primero como una aportación al sistema y número dos porque tenemos también otras líneas de negocios y nos permite tener sinergías entre todas las líneas de servicio que damos a nuestra gente en Puerto Rico", al tiempo que reconoció que los cambios implementados en el nuevo modelo han conllevado ciertas reestructuraciones al interior de la compañía.

“Ha sido un proceso bien retante, porque trae unos cambios importantes para el modelo y unos cambios que obviamente ha nosotros como organización requiere también que nos transformemos, para poder servirla y servirla como es la expectativa del gobierno”, sostuvo. De acuerdo a González, el nuevo modelo ha requerido innovación por parte de la empresa, así como repensar los procesos de modo que puedan realizarse de una manera más ágil y, por consiguiente, costo-efectiva. La compañía MMM es la empresa más grande de Medicare Advantage en Puerto Rico y entre Madicare y el plan Vital manejan cerca de medio millón de personas en la Isla.

"Como empresa estamos haciendo todos los cambios de rigor para asegurarnos que al primero de noviembre todos nuestros afiliados van a estar recibiendo del servicio de manera ininterrumpida; ya tenemos una red amplia contratada, estamos abriendo oficinas de servicio, estamos incorporando innovación para asegurarnos de que los afiliados del plan de salud del gobierno que ahora es vital tengan todos los servicios a los cuales están acostumbrados y todos los servicio que necesitan y merecen”, indicó.

Asimismo, la vicepresidenta senior de Triple -S, Dorelisse Juarbe, indicó: “Creo que es justo que nuestros afiliados se lleven mucho más del presupuesto. Creo que fue un acuerdo justo, particularmente para un cambio tan dramático como el que va a sufrir después de tantos anos el plan de salud del gobierno, hoy Vital".

Triple – S ha participado del plan de salud gubernamental desde sus inicios en el 1994. Juarbe aseguró que el norte de la compañía es desarrollar maneras para llevar mejores y mayores beneficios y servicios a la ciudadanía.

"Que nuestros beneficiarios estén bien y que podamos sobrepasasar los retos de una nueva implementación de una manera efectiva y transparente”, sostuvo la vicepresidenta, al tiempo que habló sobre los retos que plantea la normativa del 92 %.

"Ciertamente, sabes que tienes que hacer unos ajustes porque hay unos cambios en lo que es tu gasto administrativo; el gasto administrativo probablemente aumenta porque es un nuevo programa. Sin embargo, si llevas tantos años y tienes la experiencia para implementar este programa por el tiempo que llevas en él, definitivamente los ajustes los hemos hecho”, indicó.

Juarbe aseguró que independientemente de los ajustes que haya que hacer, ese ajuste no impactará negativamente a los beneficiarios.

Sobre los atrasos de pagos a los proveedores de servicios, el doctor Ramos reiteró que "eso es algo administrativo, eso va a seguir peleándose. Eso no tiene nada que ver con el modelo, tiene que ver con la estructura de las aseguradoras y su intención de maximizar las ganancias a cuenta de inventarse miles de trucos. Mi recomendación a los proveedores es que nadie firme por menos de lo que gana ahora, hay que apoderarse de este proceso”.

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