Costearán inicialmente la reforma con dinero del Fondo General

“CMS tiene por regulación hasta 60 días para evaluar”, Ángela Ávila - directora ejecutiva de ASES

Por David Cordero Mercado

A días de que comience oficialmente el periodo de transición al nuevo modelo del plan de salud Vital, del Gobierno de Puerto Rico, la directora ejecutiva de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Ángela Ávila, sostuvo que los servicios a los beneficiarios están garantizados, aun cuando hay varios asuntos todavía sobre la mesa.

“Definitivamente, los servicios están garantizados de una manera u otra”, reiteró Ávila, así como los pagos a los proveedores.

“Definitivamente, los servicios están garantizados de una manera u otra”, reiteró Ávila, así como los pagos a los proveedores.

Según detalló la directora ejecutiva, durante el fin de semana, y hasta ayer, ASES se encontraba evaluando la penúltima entrega de datos que hicieron el viernes las cinco compañías aseguradoras (First Medical Health Plan Inc., MMM Multihealth, Triple-S Salud, Plan de Salud Menonita y Molina Healthcare of Puerto Rico) que administrarán el plan respecto a la red de proveedores a través de toda la isla.

“De ahí vemos si hay algunos gaps (brechas) que haya que completar, viramos con las compañías aseguradoras, perfeccionamos el proceso, y si hay que poner un correction action plan (plan de acción correctivo) o pedir información adicional para poder completar la certificación, le damos esos dos, tres días hasta el 31 de octubre para cerrar el último suplido de datos en cuanto a las redes, para que el Gobierno pueda certificar o no”, explicó. Esa certificación, dijo, no será emitida “hasta que tengamos la certeza de que la red está responsablemente hábil para ser certificada”.

Ninguno de los procesos que aún están corriendo, aseguró, dilatará la entrada en vigor del nuevo modelo, que comenzará su proceso de transición oficial el 1.o de noviembre y se extenderá durante 90 días, hasta el 31 de enero de 2019. Durante ese periodo, cada beneficiario podrá seleccionar un nuevo asegurador o decidir permanecer con el actual.

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El nuevo modelo espera aún por la aprobación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), sin la cual el Gobierno no puede contar con fondos federales para el pago de servicios. En declaraciones previas, la directora ejecutiva sostuvo que contaban con las “contingencias” necesarias para enfrentar algún retraso en la aprobación.

“CMS lo que exige es que todo esté en orden y que el Gobierno lo pueda certificar, y CMS tiene por regulación hasta 60 días para evaluar que toda esa documentación esté en orden, que las redes estén representadas, que la certificación actuarial cumpla con todos los requisitos”, indicó.

Esa certificación actuarial fue enviada por ASES a CMS el pasado 15 de octubre. La entrada en función del nuevo modelo fue anunciada el 25 de septiembre. Sin esa aprobación, lo que sucederá es que a partir del 1.o de noviembre, los servicios del plan de salud gubernamental se pagarán con dinero del Fondo General. Una vez ASES reciba la aprobación, la directora ejecutiva aseguró que el Gobierno podrá pedir reembolso de todos los gastos.

“Si ellos nos certifican al día 15 (de noviembre), a finales de noviembre, a principios de diciembre, nosotros, entonces, pedimos el reembolso retroactivo al 1.o de noviembre”, apuntó.  

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