ASES no reporta violaciones a normativa bajo nuevo modelo de Reforma de Salud

“Todavía hay proveedores que aún tenían desconocimiento de las garantías y los mecanismos", aseguró la directora ejecutiva, Ángela Ávila

Por David Cordero Mercado

La Administración de Seguros de Salud (ASES) de Puerto Rico indicó que hasta ayer se habían reportado unos 65 casos que requirieron atención especial en medio del proceso de transición al nuevo modelo del plan de salud del gobierno estatal.

De acuerdo a la directora ejecutiva de ASES, Ángela Ávila, 13 de estos casos estuvieron relacionados a problemas reportados en farmacias al momento de despachar medicamentos.

La titular indicó que el pasado viernes el sistema de Medicaid estuvo alrededor de cuatro horas fuera de servicio, lo que impidió el acceso a la información del beneficiario y el nombre de la aseguradora que ahora lo cubre, pero que ya todos los sistemas habían sido restablecidos. El pasado viernes, una técnica de farmacia que habló de forma anónima con Metro relató que no pudo acceder a la información de alrededor de diez beneficiarios que requerían el despacho de sus medicamentos, así como personas que no aparecían bajo ninguna de las cinco aseguradoras que administran ahora el plan.

El resto de los 65 casos se debió a alegadas dudas por parte de los proveedores de servicio respecto a los procesos que deben seguir en medio de la transición, que se extiende desde el 1 de noviembre de 2018 hasta el 31 de enero de 2018.

“No puedo decir que a este momento yo haya identificado nada en violación de normativa, porque los casos que han traído se ha demostrado que el proveedor no tenía conocimiento o no había tenido acceso a la carta (normativa de ASES)”, aseguró Ávila, en respuesta a preguntas de Metro.

“No puedo decir que a este momento yo haya identificado nada en violación de normativa, porque los casos que han traído se ha demostrado que el proveedor no tenía conocimiento o no había tenido acceso a la carta (normativa de ASES)”, aseguró Ávila, en respuesta a preguntas de Metro.

“Todavía hay proveedores que aún tenían desconocimiento de las garantías y los mecanismos que estábamos incluyendo para que ellos pudieran dar servicios sin que se interrumpa su arregle de pago en lo que pueden concluir cualquier negociación”, añadió.

En el caso de hospitales, por ejemplo, beneficiarios admitidos a la institución hospitalaria o con pre-autorizaciones de procedimientos como ambulatorios, han enfrentado problemas como denegaciones de servicios bajo el argumento de que el paciente ya no está cobijado bajo la compañía que lo aseguraba bajo el antiguo modelo de “Mi Salud”.   

“Cuando hay cambio de asegurador todo lo que está en tratamiento y hospitalizados, la aseguradora que sale (la que cubría el servicio hasta el 31 de octubre) es la que tiene el compromiso hasta que ese beneficiario sale de servicio”, explicó Ávila.

“Esto lo saben todos nuestros hospitales esto es una práctica ordinaria de uso y costumbre”, añadió, al tiempo que dijo que ASES ya informó a los directores médicos sobre cómo deben proceder durante el proceso de transición. Respecto a los proveedores, la directora ejecutiva aseguró que sus pagos están garantizados por acuerdos a los que llegaron las aseguradoras con ASES.

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Todas las aseguradoras deberán pagar a los proveedores contratados para el antiguo modelo “Mi Salud” por los servicios prestados a los beneficiarios, esté o no el proveedor contratado para el plan Vital. Dichos servicios médicos serán compensados por la aseguradora actual del beneficiario a una tarifa igual a la de los proveedores ya contratados, apuntó Ávila en sus directrices.

“El proveedor va a poder dirigir su reclamación a la aseguradora que le corresponde el beneficiarios que accedió a buscar servicio”, sostuvo.

La titular indicó que hasta el viernes ASES había recibido unas 18 mil llamadas, de las cuales 6 mil fueron de beneficiarios que solicitaron un cambio de asegurador. El resto de las llamadas se trató de peticiones de orientación respecto al proceso y las normativas, garantías de pago a los proveedores, elegibilidad, en otros asuntos.

Pese a las dificultades reportadas, Ávila sostuvo que a ningún beneficiario se le puede negar un servicio por no contar con la tarjeta nueva o la carta de certificación.

“Presente su tarjeta vieja al proveedor”, apuntó, al tiempo que explicó que el proveedor de servicio debe poder verificar en su sistema bajo qué asegurador aparece el beneficiario bajo Vital. 

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