Medicaid: del precipicio fiscal a la igualdad
Lee aquí la columna del abogado estadista
Durante más de dos décadas, Puerto Rico ha vivido con una amenaza recurrente sobre su sistema público de salud: el llamado precipicio fiscal de Medicaid. Cada cierto tiempo, la Isla tiene que regresar al Congreso a solicitar una asignación especial para evitar que se reduzcan servicios, se estrechen los criterios de elegibilidad o cientos de miles de personas pierdan su cubierta. No es una forma sensata de administrar un programa que protege la salud de nuestra población más vulnerable.
La raíz del problema es estructural. A diferencia de los estados, Puerto Rico está sujeto desde 1968 a un límite anual de fondos federales bajo la sección 1108 de la Ley del Seguro Social. Los estados reciben pareo federal según sus gastos elegibles, sin ese techo. Además, por décadas el porcentaje federal aplicable a la Isla estuvo fijado en 55%, aunque la fórmula utilizada para los estados —de aplicarse a Puerto Rico— nos habría colocado en el máximo de 83%.
El Congreso ha respondido una y otra vez con remedios temporeros. La Ley de Cuidado de Salud Asequible asignó a Puerto Rico aproximadamente $6,300 millones adicionales entre dos partidas. Cuando esos recursos se acercaban a su fin, surgió el precipicio fiscal de 2017 y 2018; tras los huracanes, el Congreso añadió hasta $4,800 millones. En 2019 volvió a intervenir para sostener el programa durante los años fiscales 2020 y 2021. En 2021, una ambigüedad legislativa produjo una controversia entre CMS y el GAO: CMS calculó para 2022 una asignación de $2,943 millones, mientras el GAO concluyó que el texto vigente exigía utilizar la base de 2019, lo que habría reducido la cantidad a apenas $406.4 millones. Aquella disputa confirmó que el financiamiento de la salud de Puerto Rico dependía de lenguaje temporero, interpretaciones administrativas y decisiones tomadas a miles de millas de quienes sufrirían sus consecuencias.
En diciembre de 2022, la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2023 evitó el próximo abismo. Mantuvo para Puerto Rico un pareo federal de 76% hasta el 30 de septiembre de 2027 y autorizó asignaciones crecientes que alcanzan aproximadamente $3,825 millones en el año fiscal 2027. Ese alivio, sin embargo, tiene fecha de expiración. De no actuar el Congreso, el pareo regresaría a 55% y reviviría un tope federal muy inferior a las necesidades del programa.
Aun bajo el arreglo vigente, Puerto Rico no recibe igualdad. El 76% temporero es menor que el 83% que arrojaría la fórmula estatal para una jurisdicción con nuestros indicadores económicos. Más importante aún, seguimos sujetos a un techo anual que no aplica a los estados. La comparación no debe limitarse al total de dólares: el gasto por beneficiario, el alcance de los beneficios y la capacidad de pagar adecuadamente a médicos, hospitales y demás proveedores también han quedado históricamente rezagados.
El reclamo de trato justo es sólido, pero Puerto Rico debe acompañarlo con evidencia y resultados. El GAO señaló en 2016 que los territorios carecían de información suficientemente detallada sobre los tipos y el volumen de servicios financiados. En 2021 encontró que siete de ocho contrataciones examinadas en el programa de Puerto Rico no incluían pasos importantes para fomentar competencia o reducir riesgos de fraude, desperdicio y abuso. CMS, por su parte, ha vinculado parte del financiamiento adicional a requisitos de integridad programática, supervisión de contratos e informes al Congreso.
Por eso, la mejor estrategia ante Washington debe descansar sobre cuatro pilares. Primero, producir datos completos, oportunos y comparables con los estados sobre elegibilidad, utilización, resultados clínicos, acceso a proveedores, tarifas y gasto por beneficiario. Segundo, publicar tableros de transparencia que permitan seguir el dinero desde la asignación federal hasta el servicio prestado. Tercero, fortalecer la Unidad de Integridad del Programa, la coordinación con las autoridades investigativas, la verificación de proveedores y beneficiarios, y la recuperación de pagos indebidos. Cuarto, profesionalizar las compras mediante competencia real, justificaciones estrictas para contratos no competitivos, evaluación pública de desempeño y auditorías basadas en riesgo.
Ya existe progreso que debe aprovecharse. En junio de 2026, CMS aprobó la enmienda mediante la cual Puerto Rico implantará un sistema electrónico de verificación de activos para determinadas poblaciones de Medicaid, con vigencia desde enero. Ese paso demuestra que la Isla puede cumplir requisitos federales específicos. Ahora hace falta convertir esas iniciativas en una cultura permanente de medición, prevención y rendición de cuentas.
Puerto Rico debe llegar al Congreso con una sola voz y una propuesta que no se limite a pedir otra prórroga. Debe procurar financiamiento estable, la aplicación de la fórmula estatal —que hoy produciría un pareo cercano al 83%— y la eliminación del tope anual. También debe documentar que mantener a una persona cubierta en Puerto Rico puede costarle menos al gobierno federal que atenderla luego de que emigre a un estado.
Al final, esta controversia también retrata el problema de nuestro estatus político. Como territorio, Puerto Rico comparece ante un Congreso en el que sus ciudadanos no eligen senadores y su Comisionado Residente no puede votar en la aprobación final de las leyes. Convertirnos en estado no resolvería por sí solo todos los retos administrativos de nuestro sistema de salud; seguiríamos obligados a combatir el fraude, mejorar los datos y usar prudentemente los recursos. Pero sí eliminaría el trato territorial desigual de Medicaid, nos colocaría bajo las mismas reglas financieras que los demás estados y nos daría representación con voto para defender a nuestros ciudadanos.
La salud de más de un millón de puertorriqueños no puede depender eternamente de una carrera de último minuto contra el calendario congresional. Puerto Rico debe hacer su parte con transparencia y buena administración. Estados Unidos debe hacer la suya reconociendo que la igualdad en derechos también se mide en acceso a servicios esenciales.
