La directora ejecutiva de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), Roxanna Rosario Serrano, reconoció, en vista pública, que una aseguradora médica retuvo pagos por reclamaciones de proveedores, que estaban listas para ser emitidas.
“ASES condujo un acervo y monitoreo de los términos de pago y se identificó, de todas, una aseguradora con un vasto patrón, y sí están en un plan de acción correctivo y unas intenciones de junta, porque había este problema”, admitió Rosario Serrano, tras reconocer la auditoría que realizó la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS).
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La OCS, el año pasado, condujo una auditoría que encontró $246 millones en cuentas de aseguradoras de salud bajo más de 300 mil reclamaciones, recordó el comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega. Cuando la investigación continuaría a su segunda fase, la oficina recibió una demanda a nivel federal para paralizar la fiscalización hacia las aseguradoras con planes de Medicare Advantage.
Ambos funcionarios ampliaron sobre estas gestiones mientras discutían el proyecto de la Cámara 1987, que propone reducir términos de pago a proveedores de 30 a 15 días y concretar ambigüedades relacionadas a las reclamaciones.
El proyecto cameral, radicado por petición de la asociación de facturadores médicos Med-Billers & RevCycle, establece que el concepto de “factura limpia”, que se refiere a facturaciones que cumplen con los documentos requeridos, se presta a interpretación errónea, a favor de las aseguradoras, para aplazar los pagos de reclamaciones.
Uno de los mecanismos denunciados en la medida es que, dentro del término de 30 días otorgado para los pagos, la aseguradora realiza la adjudicación (asignación de fondos), pero no se concreta el desembolso.
La ASES y la OCS avalaron la intención de la medida, pero señalaron que, de ser aprobada, la ley no puede interferir con reglamentaciones federales de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Otros señalamientos abordaron mayor especificidad, en cuanto a formularios de reclamaciones requeridos, como CMS 1450 y CMS 1500, y la inclusión de disposiciones para servicios dentales.
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Reclamaciones denegadas
Según José Lázaro Rodríguez, vicepresidente de Desarrollo de Negocios en la empresa Assertus Holdings, que se dedica a revisar facturaciones antes de ser sometidas, entre otros servicios, esbozó que los rechazos de reclamaciones ocurren en tres niveles.
Uno es a nivel de “clearinghouse” — empresas como Assertus — que identifican algún incumplimiento con la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud (HIPAA, en inglés) en la reclamación. Los otros frenos son cuando la aseguradora encuentra que el paciente no era elegible para el tratamiento y cuando determina que, por necesidad médica, el pago no procede.
Según Rosario Serrano, la ASES actualmente realiza auditorías de contratos entre aseguradoras, grupos médicos y proveedores de salud y de cumplimiento con cláusulas contractuales, entre ellas, aquellas que involucran plazos de pago.
Con relación a denegaciones de servicio a los pacientes, Adams Vega sostuvo que las estadísticas se reportan a la Oficina del Procurador del Paciente y, por ley, esa oficina tiene que reportar a la OCS las activaciones de apelaciones y querellas. El comisionado mencionó que, a pesar de haber “datos elevados” en términos de denegaciones, hay pocas querellas activadas en la procuraduría.
Abordó que una de los esfuerzos que trabajan en el Comisionado es crear conciencia en el paciente de cuáles son sus derechos, posterior a una denegación de servicio, como el derecho a apelar ante la compañía de seguros o acudir a la OCS, si la compañía se sostiene en la denegación.
Rosario Serrano recordó que, entre las cuatro aseguradoras bajo el Plan Vital, reciben aproximadamente $300 a $350 millones en fondos federales y estatales mensualmente para financiar toda la administración de los servicios de salud, que aborda también los pagos a los proveedores.
