La Asociación de Hospitales de Puerto Rico evalúa que se posponga por “tiempo adicional” la implementación del nuevo modelo de pago para hospitales de la Administración de Seguros de Salud (ASES), proyectado para el primero de octubre.
Una de tres razones clave por el posible retraso que esbozó el licenciado Jaime Plá Cortés, presidente ejecutivo de la Asociación, a Metro Puerto Rico es la recopilación incompleta de datos financieros de los hospitales, porque ASES lo maneja con las aseguradoras médicas.
“ASES está recopilando data (datos) de cada hospital y se la envía al hospital y ahora tiene que sentarse [el hospital] con ASES para discutir la data (datos) y determinar si es correcta o no, y eso no se ha hecho”, expuso.
Otro punto es que la compañía contratada para crear un programa (software) para procesar reclamaciones en el sistema Grupos Relacionados con el Diagnóstico Ajustados por Severidad (APR-DRG) aún no lo ha terminado. Aunque se espera que esté listo en junio, el licenciado dijo que es “muy poco tiempo para implementar el sistema en octubre de este año”.
Por último, destacó que hay pocos codificadores disponibles para manejar los códigos de diagnósticos que se usan para facturar.
“Cada diagnóstico que el médico dice que el paciente tiene hay que codificarlo, y no hay suficientes codificadores para hacer esa labor efectivamente porque las escuelas que habían de codificadores, muchas cerraron y otras no ofrecen curso de codificación”, explicó.
“Estamos en ese proceso [de evaluación]. Nos reunimos con el secretario de Salud y trajimos esta preocupación y probablemente pediremos reunión con la Junta de Supervisión Fiscal para sentarnos y hacer evaluación, si realmente están listos ASES y los hospitales para poder hacer esto el primero de octubre de 2025 o si se requiere tiempo adicional”, planteó Plá Cortés en entrevista telefónica con este medio.
Aunque la discusión para el cambio de método de pago a hospitales comenzó en 2018, a petición de la Junta de Supervisión Fiscal (JSF), apenas se propuso un plan de acción hace poco más de un año, según Plá Cortés, por lo que también considera que ha sido poco tiempo para ejecutarlo. Mencionó que en Nueva York, por ejemplo, tomó entre tres a cinco años implementar el APR-DRG.
“El cambio del sistema es para que al final del camino sea más eficiente el sistema de pago y más certero [...] en cuanto al reembolso del servicio y cómo se va a pagar. Una de las cosas que le hemos dicho a ASES es que los hospitales no pueden recibir menos de lo que reciben actualmente por reembolso”, expresó el presidente ejecutivo de la Asociación, por lo que la transición del método de pago no debe impactar la salud financiera de los hospitales.
Qué es el sistema APR-DRG
Según la directora ejecutiva interina de ASES, Lymari Colón Rodríguez, el APR-DRG permitirá que cada hospital reciba una cantidad fija por alta hospitalaria, determinada según el diagnóstico y la severidad del caso. Esto sustituirá el modelo actual de tarifa por día, el cual puede incentivar estadías más largas, independientemente de la eficacia o necesidad médica del tratamiento.
“El sistema APR-DRG es más que un método de pago: es una herramienta de justicia para nuestros hospitales. Les permitirá recibir una compensación más objetiva y alineada con los recursos verdaderamente utilizados para tratar a cada paciente”, afirmó Colón Rodríguez.
En el primer año fiscal de implementación (2025-2026), cada hospital operará con tarifas base específicas, desarrolladas a partir de sus reclamaciones históricas y egresos hospitalarios. Asimismo, se ha establecido un sistema de pagos atípicos para cubrir casos excepcionalmente costosos, pagos por transferencias entre hospitales y tarifas ajustadas para estadías significativamente cortas.
La entrada del sistema, según ASES, fue aplazada debido a las preocupaciones expresadas por los hospitales y aseguradoras.
Joaquín A. Rosado Lebrón cubre salud para Metro Puerto Rico a través del programa Report for America.
