El Comisionado de Seguros, Alexander Adams Vega, confirmó la orden de cese y desista contra la aseguradora Triple S Salud que conlleva una multa de $50,000 al concluir que los procesos internos de la empresa para atender disputas en reclamaciones de sus proveedores violentan la Ley de Pago Puntual y el reglamento de la entidad reguladora.
La orden de cese y desista —que fue confirmada ayer— nace de una querella del grupo hospitalario HIMA-San Pablo que esta misa semana inició el proceso más grande de una reorganización bajo quiebra federal en Puerto Rico.
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La decisión más reciente de la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) surge como resultado de una petición de la aseguradora de apelar la orden original de la OCS emitida el 2 de junio de 2023 imputándole violentar el artículo 30.050 del Código de Seguros de Puerto Rico y la Regla 73 del Reglamento del Código de Seguros al crear los “mecanismos operacionales” de proceso de “ajuste” y un proceso de “reconsideración” de la reclamación contrarios a la ley.
La OCS realizó una investigación originada por una solicitud presentada por los hospitales HIMA San Pablo contra la aseguradora Triple S Salud en la cual se identificó la implementación de procesos llamados “mecanismos operacionales” de “ajuste” y de “reconsideración”, que tienen el efecto de dilatar y preterir el proceso dispuesto en la ley de Pago Puntual para el pago de reclamaciones de servicios de salud prestados. “La más reciente decisión reafirma la corrección de la acción tomada por el regulador”, afirmó el comisionado Adams Vega.
El 22 de junio de 2023, el asegurador Triple S Salud cuestionó la Orden de cese y desista en su contra alegando que la Orden excedía la jurisdicción de la OCS y que es incorrecta en derecho. Luego del foro administrativo considerar los planteamientos de ambas partes, determinó confirmar la validez de la orden de cese y desista contra la aseguradora Triple S Salud. El foro administrativo determinó que asegurador posee un Manual en donde se detalla la creación de niveles de revisión para resolver disputas que surjan en cuanto al pago de reclamaciones de sus proveedores de servicios de salud que no guarda relación con la Ley de Pago Puntual del Código de Seguros de Puerto Rico, ni la Regla Núm. 73 del Reglamento adoptado al amparo del Código de Seguros de Puerto Rico. El mecanismo de resolución de disputas establecido por la aseguradora violenta y dilata los términos establecidos en la Ley para Pago Puntual, reza la resolución.
Con esta determinación se sostiene la orden contra la aseguradora Triple S Salud de cese y desista de aplicar los “mecanismos operacionales” para resolver disputas en cuanto al pago de reclamaciones de sus proveedores de servicios de salud, e impone el pago de una multa administrativa de $50,000.00 al concluir que dichos procesos contravienen las disposiciones de la Ley de Pago Puntual y la Regla Núm. 73 del Reglamento del Código de Seguros de Puerto Rico. Asimismo, la aseguradora deberá modificar sus procesos relacionados al trámite para resolver disputas de pago de reclamaciones de proveedores, y presentar prueba del cumplimiento con la orden administrativa a la OCS, dentro del término de veinte (20) días. De no presentarse un recurso de revisión judicial en el tribunal de apelaciones, esta Resolución advendrá final y firme, explicó el Comisionado de Seguros.
HIMA San Pablo ha estado disputando sobre 3,000 servicios prestados a pacientes asegurados por Triple S entre los años 2018, 2019 y 2020. De hecho, esta disputa provocó que en marzo pasado la aseguradora determinara concluir su contrato con los hospitales HIMA San Pablo.
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“El asegurador al someter al proveedor participante a los llamados “mecanismos operacionales” del proceso de “ajuste” y el proceso de “reconsideración” dispuesto por éste, retrasa el tiempo que tiene éste para acudir al proceso administrativo interno de querellas de Pago Puntual del asegurador, necesario para poder presentar una solicitud de intervención de pago puntual ante la Oficina del Comisionado de Seguros, con el nefasto efecto de dilatar y preterir el proceso dispuesto en la Ley de Pago Puntual y en la Regla 73″, lee la orden original de la OCS que había impugnado Triple S.
Una reclamación de un proveedor ante Triple S pasa por el proceso de presentación y determinación inicial del asegurador, luego por un proceso de ajuste, y otro proceso de reconsideración (llamados los mecanismos operacionales dispuestos por este). De no estar de acuerdo el proveedor con la determinación tomada por el asegurador en el proceso de reconsideración, este tiene dos opciones: presentar una querella ante el Comité de Querellas de Pago Puntual que debe mantener el asegurador para estos propósitos, o recurrir a los dos niveles de apelación establecidos por el asegurador.
Según el proceso establecido por Triple S, se le requiere al proveedor agotar el proceso de ajuste y el proceso de reconsideración antes de presentar una querella ante el Comité de Querellas de Pago Puntual, que a su vez es requisito para acudir ante la Oficina del Comisionado de Seguros. Si el proveedor opta por presentar una apelación, no puede presentar una querella al Comité de Querellas de Pago Puntual, lo que evita que el proveedor pueda acudir a la Oficina del Comisionado de Seguros en solicitud de intervención de pago puntual.
“La OCS continuará realizando estas investigaciones con responsabilidad y seriedad que amerita, en el ejercicio pleno de nuestra función como fiscalizador de la industria de seguros”, a fin de garantizar el pago oportuno a los proveedores de servicios de salud y el acceso a servicios de salud adecuado a población, puntualizó el Comisionado de Seguros.
