La Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) multó en $50,000 a la aseguradora Triple S al concluir que los procesos internos de la empresa para atender disputas en reclamaciones de sus proveedores violentan la Ley de Pago Puntual y el reglamento de la entidad reguladora.
La orden de la OCS con fecha de ayer, 2 de junio de 2023, es el resultado de una querella radicada por Hospitales HIMA San Pablo contra Triple S el pasado 2 de noviembre de 2022 sobre el “Foro Apelativo Administrativo del Asegurador” y como éste retrasa la resolución de las reclamaciones por servicios prestados.
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HIMA San Pablo ha estado disputando sobre 3,000 servicios prestados a pacientes asegurados por Triple S entre los años 2018, 2019 y 2020. De hecho, esta disputa provocó que en marzo pasado la aseguradora determinara concluir su contrato con los hospitales HIMA San Pablo. Determinación que dio paso a una demanda de los hospitales contra la aseguradora en la que plantean represalias por el proceso de reclamación de pago. La demanda está en proceso de verse ante el Tribunal de Primera Instancia de San Juan donde el juez Anthony Cuevas antiende una petición de interdicto.
Puedes ver esta entrevista con Armando Rodríguez, CEO HIMA San Pablo:
Mientras tanto, la OCS concluyó que Triple S incurrió en violaciones a la Ley de Pago Puntual y la Regla número 73 del Reglamento del Código de Seguros de Puerto Rico. El regulador concluyó que la aseguradora tiene procesos que van contra estos dos estatutos al dilatar y eludir que un proveedor pueda acudir ante la OCS.
“El asegurador al someter al proveedor participante a los llamados “mecanismos operacionales” del proceso de “ajuste” y el proceso de “reconsideración” dispuesto por éste, retrasa el tiempo que tiene éste para acudir al proceso administrativo interno de querellas de Pago Puntual del asegurador, necesario para poder presentar una solicitud de intervención de pago puntual ante la Oficina del Comisionado de Seguros, con el nefasto efecto de dilatar y preterir el proceso dispuesto en la Ley de Pago Puntual y en la Regla 73″, lee la orden de la OCS.
Una reclamación de un proveedor ante Triple S pasa por el proceso de presentación y determinación inicial del asegurador, luego por un proceso de ajuste, y otro proceso de reconsideración (llamados los mecanismos operacionales dispuestos por este). De no estar de acuerdo el proveedor con la determinación tomada por el asegurador en el proceso de reconsideración, este tiene dos opciones: presentar una querella ante el Comité de Querellas de Pago Puntual que debe mantener el asegurador para estos propósitos, o recurrir a los dos niveles de apelación establecidos por el asegurador.
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Según el proceso establecido por Triple S, se le requiere al proveedor agotar el proceso de ajuste y el proceso de reconsideración antes de presentar una querella ante el Comité de Querellas de Pago Puntual, que a su vez es requisito para acudir ante la Oficina del Comisionado de Seguros. Si el proveedor opta por presentar una apelación, no puede presentar una querella al Comité de Querellas de Pago Puntual, lo que evita que el proveedor pueda acudir a la Oficina del Comisionado de Seguros en solicitud de intervención de pago puntual.
“El proceso de reconsideración y el proceso de apelación dispuestos por el asegurador establecen etapas para la resolución de disputas sobre pagos de reclamaciones que no están contempladas por el Capítulo 30 del Código de Seguros de Puerto Rico, ni en la Regla número 73 del Reglamento del Código de Seguros de Puerto Rico”, se puntualiza en la orden de la OCS.
La orden apunta a que la Ley de Pago Puntual no establece procesos ulteriores para que el proveedor participante continúe sometiendo una y otra vez su reclamación al asegurador, luego de que este haya recibido del proveedor participante la información y documentación adicional requerida, en respuesta a la notificación de objeción para que la reclamación pueda ser procesada.
Las violaciones señaladas son al artículo 30.50 del Código de Seguros de Puerto Rico y al artículo 12 de la Regla 73 de la OCS.
Además de la multa, la OCS le ordena a Triple S un cese y desista de aplicar los procesos de reconsideración y apelación internos. Además, le ordena atemperar los procesos de trámite de reclamaciones de proveedores a la Ley de Pago Puntual y en la Regla 73.
Aquí pudes ver la orden:
I 2023 35 Triple S Salud, Inc. by Aiola Virella García on Scribd
