Laboratorios piden que aumento millonario en Medicare Advantage beneficie a proveedores y pacientes
Un pleito entre la Asociación de Laboratorios Clínicos y Triple S, que cuestiona la reducción unilateral de tarifas, había escalado al foro federal, pero fue devuelto al estatal.
La Asociación de Laboratorios Clínicos de Puerto Rico (ALCPR) solicitó que el aumento proyectado de más de $561 millones en pagos federales a Medicare Advantage (MA) para 2027 se traduzcan en mejor acceso a servicios de salud para los 679,000 beneficiarios en el archipiélago.
Felipe Cintrón Zayas, presidente de la ALCPR, planteó que cualquier aumento en los pagos a MA debe traducirse en “mejor acceso, cumplimiento con las regulaciones federales y pagos justos”.
“No puede convertirse en mayores márgenes de ganancia para las aseguradoras mientras se debilita la red de laboratorios que atiende a nuestros pacientes”, afirmó.
El reclamo de los laboratorios se produce después de que la ALCPR obtuviera un fallo del Tribunal Federal de Distrito de Puerto Rico que ordenó devolver al foro estatal su demanda contra Triple-S Advantage y Triple-S Salud. La Asociación impugnó la reducción unilateral de tarifas de reembolso de hasta un 25% impuesta a laboratorios bajo Advantage.
Triple-S había trasladado el caso al foro federal bajo la alegación de que la disputa requería resolver cuestiones sustanciales de derecho federal bajo Medicare Parte C, y que la ley federal iba por encima del reclamo de la ALCPR bajo el Artículo 1249 del Código Civil de Puerto Rico, el cual permite anular cláusulas contractuales que autoricen modificaciones unilaterales en contratos de adhesión.
“El fallo significa que la disputa sobre la legalidad de modificar tarifas de manera unilateral será resuelta donde corresponde: ante los tribunales puertorriqueños”, explicó Cintrón Zayas.
El sector de laboratorios clínicos se ha enfrentado a una creciente presión financiera por parte de las compañías de seguros que han entrado en competencia directa al operar clínicas con sus propios laboratorios y, al mismo tiempo, recortado las tarifas pagadas a estos proveedores.
“Sabemos que las aseguradoras ejercen un rol de manejo de costos en el sistema actual de salud. Sin embargo, ese rol no puede ir por encima de criterios médicos y en detrimento de pacientes”, añadió Cintrón Zayas.
“La protección de las ganancias de estas empresas no puede sostenerse con pagos a proveedores por debajo de los costos de operación, limitando el acceso de los pacientes a pruebas diagnósticas necesarias”, expresó.
Como medidas específicas, la ALCPR sugirió realizar mayores esfuerzos para auditar los reportes del Medical Loss Ratio (MLR) de los planes MA que operan en Puerto Rico para el año contractual 2027, verificando que el incremento federal se traduzca en gasto médico y no en gastos administrativos. La regla MLR requiere un mínimo de 85 % de los ingresos destinados a atención médica.
Igualmente, Cintrón propuso que la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud de Estados Unidos incluya a Puerto Rico en las auditorías de cumplimiento de MA bajo la nueva regla Industry Compliance Program Guidance, publicada en febrero de 2026, que aborda específicamente la precisión de los datos de reclamaciones y cálculos correctos de MLR.
Cintrón Zayas recordó que sobre el 70% de las decisiones médicas dependen de resultados de laboratorio.
