La Administración de Seguros de Salud (ASES) espera emitir dentro de las “próximas dos semanas” una determinación en torno a la práctica de APS Healthcare, una entidad delegada contratada por varias aseguradoras para proveer servicios de salud mental bajo el Plan Vital, de no honrar las tarifas que entraron en vigor desde mayo de 2020.
“Estamos conscientes de la situación que se nos trajo a nuestra atención hace ya un tiempo. Desde ese momento hemos estado evaluando cuáles son las implicaciones de la situación y cuáles son las alternativas que tenemos disponibles para poderlos ayudar”, sostuvo el director ejecutivo de ASES, Jorge Galva, en entrevista con este medio.
Galva indicó que tiene en agenda una reunión con el presidente de APS Healthcare en Puerto Rico, Alexis Cardona, el 7 de julio.
“Pensamos que podríamos cerrar el capítulo en las próximas dos semanas como mucho, porque tenemos ya varios elementos de hechos que están establecidos y podríamos entonces presentar diferentes alternativas una vez hayamos cerrado la investigación”, dijo Galva sin adelantarse a conclusiones sobre el posible incumplimiento de APS Healthcare y las aseguradoras con las que mantiene contratos, que son quienes, en última instancia, deben responder ante ASES.
El 27 de mayo de 2020, ASES emitió la Carta Normativa 20-0527, en la que notificó “la efectividad de la adopción del 70% del Medicare Fee Schedule 2020 para Puerto Rico, como tarifa mínima para el pago por servicios ofrecidos a los beneficiarios del Plan Vital” y que, en el caso de los psicólogos, representaría aumentos de entre 185% y 240% dependiendo de si atendieron a un paciente en una vista inicial o de seguimiento.
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El psicólogo David Alcalá Pérez, quien mantiene un contrato como proveedor independiente con APS Healthcare, elevó ante la ASES desde marzo de 2021 su reclamo para que se cumpla con el aumento tarifario que, considera, le corresponde desde hace más de un año.
Alcalá Pérez recurrió al ente regulador luego de que el 4 de marzo recibiera una carta de APS Healthcare en la que la compañía le indicó que la Carta Normativa 20-0527 “no cubre a APS Health, ya que nuestro contrato para el plan de Salud del Gobierno es un acuerdo capitado”.
En la misiva al psicólogo, APS hizo alusión al punto 7 de la Carta Normativa 20-0527, en la que Galva estableció que el aumento tarifario “excluye los servicios capitados, para los cuales la ASES emitirá una notificación próximamente”.
“La Carta Normativa (2020-0527) hace referencia a que hay que utilizar el ‘fee schedule’ de Medicare de 2020. Lo que vas a pagar es no menos del 70% de lo que dice ese tarifario. Yo facturo a un código y tú me pagas. Esos son servicios ‘fee for service’, pagos por servicio. Un paciente va a mi oficina, yo lo veo, facturo a un código y me lo pagan. Un capitado es que la aseguradora, o la parte que acuerde, que puede ser APS, paga un servicio capitado, que quiere decir que te voy a pagar (al profesional) una cantidad fija independientemente de las veces que veas a ese paciente, los servicios o la hora. Se paga ‘X’ cantidad mensual”, describió Alcalá Pérez, quien previo a establecer su práctica como psicólogo trabajó en el área de auditoría de entidades delegadas, como es APS Healthcare.
A preguntas de Metro, Galva no precisó si la excepción a los servicios capitados plasmada en la Carta Normativa 20-0527 aplica a los psicólogos, como Alcalá Pérez, que tienen contratados con entidades delegadas.
“Eso es parte de lo que estamos tratando de establecer, precisamente. Cuál es la relación específica que existe entre APS y estos profesionales. Un servicio capitado es aquel en el cual la persona recibe una compensación a base de un PMPM (‘per member per month’), que es un pago que se da por miembro (asegurado) por mes, y que se calcula actuarialmente para poder cubrir los servicios que se provee por esa rama profesional”, indicó Galva.
En el contrato que Alcalá Pérez firmó con APS Healtcare el 6 de marzo de 2020 para brindar servicios a asegurados del Plan Vital se detalla que el psicólogo recibiría una compensación de $35, ya fuera por un diagnóstico inicial, citas de 30, 45 o 60 minutos y terapia familiar. Según Alcalá Pérez, al usar como referencia el 70% del tarifario de Medicare de 2020, devengaría cerca de $120 por un diagnóstico inicial y unos $100 por una visita de una hora.
Alcalá Pérez estimó que, desde el 1 de mayo de 2020, podría haber dejado de devengar unos $10,000 en tarifas no honradas por servicios provistos a pacientes de la cubierta Vital debido a la política de APS Healthcare, compañía que, según Galva, funge como entidad delegada de servicios de salud mental para First Medical, Triple S y el Plan de Salud Menonita, tres de las cuatro aseguradoras que administran el plan de salud gubernamental.
Galva, en tanto, no pudo ofrecer un estimado de la cantidad de psicólogos subcontratados por APS Healthcare que potencialmente han perdido miles de dólares en ingresos en el pasado año.
El director ejecutivo de ASES subrayó que la instrumentalidad tiene un “poder amplio” para imponer penalidades a las aseguradoras en caso de determinar que han incumplido en garantizar que los proveedores de salud reciban las tarifas correspondientes por sus servicios.
Las penalidades “van desde sanciones monetarias, multas, imponer lo que se llama un ‘corrective action plan’ (plan de acciones correctivas), en el cual se le indica a la aseguradora que tiene un tiempo determinado para ejecutar ciertas acciones. En los casos más graves, se le envía lo que se llama un ‘notice of breach’, una notificación de incumplimiento, que es donde se le da un término de tiempo para que remedie el incumplimiento y, si no lo remedia, se puede incluso terminar la relación contractual con la aseguradora. Nosotros no tenemos contratos con APS. (Las penalidades) serían con la aseguradora, a la luz de que, para efectos de nuestra contratación, donde está APS están las aseguradoras contratantes”, explicó el abogado, quien aseguró que la controversia sobre la compensación a los psicólogos se trata de un asunto aislado.
Alcalá Pérez manifestó su molestia ante el hecho de que aunque ASES entró en conocimiento de su reclamo desde la segunda mitad de marzo de este año, tres meses después aún no ha habido una resolución. Según el psicólogo, en un inicio la jefa de asuntos legales de ASES, Edanit Torres Cotto, fue diligente en atender su caso, pero siente que posteriormente la comunicación se paralizó.
El especialista levantó bandera ante el hecho de que la principal oficial de cumplimiento de ASES, Madeline Figueroa, fue directora de recursos humanos en APS Healthcare, lo que podría derivar en algún tipo de conflicto de interés.
Galva, sin embargo, descartó de plano esa posibilidad.
“No lo veo, en primer lugar, por el paso del tiempo. Y, en segundo lugar, porque el desempeño de la señora Figueroa como principal oficial de cumplimiento ha sido tal que las aseguradoras le preguntan si tiene mucho tiempo en sus manos, porque se pasa sobre ellas todo el tiempo”, planteó Galva.
Según su perfil en LinkedIn, Figueroa estuvo a cargo de la oficina de recursos humanos de APS Healthcare entre 2006 y 2011. El portavoz de ASES, Ramón Alejandro Pabón, puntualizó que, en aquel entonces, APS Healthcare era propiedad de unos dueños distintos a los actuales.
Alcalá Pérez, por su parte, lamentó que no haya recibido comunicación de parte de ASES desde un correo electrónico del 18 de mayo enviado por Torres Cotto, en el que le indicó que “dentro de todas las responsabilidades que tenemos que descargar, hemos estado atendiendo su duda. La he estado trabajando con la Lcda. Figueroa, Principal Oficial de Cumplimiento, porque inevitablemente estas iniciativas entre otras, inciden en las áreas que ambas dirigimos”. El psicólogo volvió a escribir un correo el 18 de junio, pero aún no ha recibido respuesta.
“Pienso que esto no es cuestión de redactar una nueva carta normativa, esto es cuestión de que ASES haga su deber ministerial para ejecutar el cumplimiento de una carta normativa que emitieron”, puntualizó el psicólogo.