Indagan cumplimiento de aseguradoras a compensación de médicos bajo Plan Vital

La Administración de Seguros de Salud del Gobierno de Puerto Rico (ASES), corporación pública que administra el Plan VITAL, advirtió hoy a todas las aseguradoras u organizaciones de manejo de cuidado dirigido (MCO´s) y Proveedores de Servicios que tienen que cumplir con el modelo de compensación por servicios prestados y sus ajustes correspondientes, a los médicos afiliados al Plan VITAL y les requirió un informe detallado de tal cumplimiento.

El Director Ejecutivo de la ASES, licenciado Jorge E. Galva Rodríguez, emitió una carta circular el pasado 18 de marzo 2021, en la cual les recordó a las aseguradoras sobre los términos de su obligación contractual, a la vez que impartió instrucciones adicionales para la transferencia de los montos subcontratados a distribuirse. “Esto surge como parte de nuestro ejercicio de fiscalización y cumplimiento para todas las partes afiliadas al nuevo modelo del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, que conocemos como VITAL, suscrito en un contrato. Asimismo, el objetivo de esta compensación es garantizar el acceso de los pacientes a los médicos, fortalecer conocimientos, retener a los médicos y evitar “turnover”, en especial de los médicos subespecialistas”, explicó.

La copia de la misiva fue circulada entre los MCO´s, dentistas, grupos médicos primarios (PMG´s) y médicos participantes del Plan VITAL.

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La sección 10.3.2.1.7 de los contratos del Plan Vital con sus contratistas MCOs, establece que ASES requerirá a los PMG´s reembolsados por los contratistas bajo un acuerdo de subcapitación, que certifiquen que el PMG ha pasado cualquier aumento aplicable de las cantidades subcapitadas a sus médicos afiliados.

El acuerdo establece que ASES y los contratistas darán seguimiento a cualquier queja presentada por los médicos afiliados al PMG, llevarán a cabo la investigación y diligencia apropiadas para asegurar el cumplimiento de esta sección. “Esto es así ya que la intención expresa de la petición de fondos suplementarios para el programa Medicaid en 2019 fue proveer una mejora en el nivel de compensación de los médicos primarios que trabajan para los PMG (Primary Medical Groups) o IPA (Independent Practice Association), como se les conoce más comúnmente”, explicó Galva.

“Los contratistas (MCOs) deben proporcionar a ASES un certificado que acredite el cumplimiento de esta sección”, enfatizó el abogado Galva, quien añadió que “si los PMG´s se niegan a certificar el traspaso del aumento de las cantidades subcapitadas a sus médicos afiliados, o de otra manera, no cumplen con los requisitos de esta sección, los contratistas pueden recurrir a ASES y no estarán obligados a remitir a los PMG´s afectados las cantidades aumentadas establecidas en la Sección 10.5.1.5.3 hasta qué ASES haya resuelto la controversia.”

De igual forma, Galva señaló que “la razón para el aumento de este dinero es beneficiar al médico primario, no al grupo primario o IPA. Es por esa razón que el dinero tiene que fluir hasta alcanzar y beneficiar al médico primario individualmente”.

A partir de esta disposición contractual, la ASES emitió la Carta Circular 20-1022, informando a las MCO´s y PMG´s los requisitos antes mencionados. El propósito en las disposiciones contractuales y Normativas, persigue el alto interés de política pública de salvaguardar la retención de los proveedores médicos participantes del Plan VITAL, con medidas de sustentabilidad, particularmente a aquellos médicos primarios afiliados a todo tipo de PMG y a proveedores de salud Parte B, con la aplicación de ajustes a tarifas 70%Medicare (20-0723;0728), para que prestan servicios a los beneficiarios del Plan VITAL.

¨La intención de la Carta Normativa 21-0318 es aclarar la gestión de los pagos por parte de los PMG´s organizados bajo un modelo de compensación salarial (modelo de plantilla) a los proveedores médicos de sus grupos¨, expresó Galva Rodríguez. ¨La distribución por parte de los PMG´s de los fondos incrementales desembolsados según la Sección 10.3.2.1.7 de los contratos MCO a sus proveedores bajo el modelo de compensación salarial o staff, se debe realizar a través de medidas independientes del salario acordado y/o las escalas salariales utilizadas por los PMG´s para compensar a sus proveedores médicos¨.

Al mismo tiempo, el Director Ejecutivo de ASES explicó que “estas medidas pueden incluir, sin limitación, bonificaciones, pago de cursos de formación profesional o continúa, pago de licencias o cualquier otro acuerdo de pago o beneficio para incentivar a los proveedores médicos contratados o de plantilla. Nada de lo anterior impide a las PMG´s con acuerdos de compensación salarial o de modelo de personal con sus proveedores permitir aumentos salariales a su personal médico contratado en caso de que una PMG individual decida hacerlo”.

Por lo tanto, se aplicarán los siguientes plazos para el cumplimiento de los desembolsos y la certificación de los mismos:

Desembolso del pago a los PMG´s por parte de las MCO´s a los cinco días a partir de la fecha de la carta mencionada. 1. La certificación por parte del PMG de la implantación del modelo o modelos de incentivos elegidos, incluyendo el calendario de ejecución deberá efectuarse dentro de 15 días desde la recepción de los fondos por parte de las MCO´s. 2.La certificación final de las MCO´s a ASES, incluyendo un detalle de aquellos fondos que no han podido desembolsar junto con una breve narración explicando las razones de la falta del desembolso a los 15 días a partir de la recepción de la certificación de ejecución del PMG.

Finalmente, el también Administrador de Servicios de Salud, Galva recalcó que “exhortamos a los médicos primarios que no han recibido el aumento de $3.59 PMPM (compensación “por miembro por mes”) en sus PMG o IPA que no vacilen en comunicarse con ASES para evaluar su situación y tomar las medidas del caso. Es importante repetir que el aumento del PMPM debe llegar a cada médico primario a quién beneficia la ley federal”.

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