Luego del huracán María, Rafael Negrón Santos no perdió su casa ni su trabajo, pero sí terminó la relación con su pareja. Entre las gestiones de supervivencia los días y las semanas siguientes, la desesperación que le producía la vida sin energía eléctrica, la frustración por la cantidad de muertos que el Gobierno se negaba a reconocer y el tiempo que dedicaba a atender las necesidades de su mamá, la comunicación con su compañera se debilitó. Un día llegó a su casa y ella ya no estaba.
La cantidad de estresores que enfrentó le pasó factura a su salud mental. En los meses siguientes, perdió el apetito, rebajó cerca de 40 libras y tuvo ataques de pánico. Una supervisora en su trabajo le dijo que necesitaba buscar ayuda y, a seis meses del huracán, fue diagnosticado con depresión y síndrome de estrés post-traumático.
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Para el mismo tiempo, Lisandra Cruz Marín, comenzó a sentirse constantemente nerviosa, tenía problemas para dormir, también perdió el apetito, se le hacía muy difícil concentrarse y estaba siempre preocupada por algo. Fue diagnosticada con trastorno de ansiedad.
También en ese periodo, Marina De Jesús Ortiz, decidió trasladar a su madre, quien se encontraba en un hogar de ancianos afectado por la falta de agua y luz, para que recibiera atención médica en Estados Unidos. El vuelo fue muy complicado ante su estado de salud ya frágil y la señora murió dos semanas después de ingresar a un hospital en Washington, D.C.
“Siempre me pregunto si mi decisión de trasladarla fue la elección correcta”, comentó la sobreviviente, quien indicó que todavía experimenta sentimientos de culpa.
Lo único ficticio en estos testimonios es el nombre de las personas. Sus historias son reales y fueron recopiladas por el Center for Public Integrity, Columbia Journalism Investigations y otros 12 medios, incluyendo al Centro de Periodismo Investigativo, que pidieron a personas afectadas por huracanes, inundaciones e incendios forestales, y a los profesionales que ayudan a esos sobrevivientes, que compartieran sus experiencias mediante un formulario en línea que fue respondido por 230 individuos. De estos, 77 dijeron haber experimentado uno o varios desastres en Puerto Rico.
Sus respuestas son una muestra de algunas de las situaciones que con frecuencia experimentan los sobrevivientes de desastres en Puerto Rico. Muchas, relacionadas con pérdidas en el contexto de la devastación. Estas incluyen síntomas relacionados con la ansiedad, estrés postraumático, dificultades de adaptación, depresión mayor y abuso de sustancias, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).
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Como Negrón Santos, Cruz Marín y De Jesús Ortiz, miles de puertorriqueños enfrentaron dificultades emocionales a consecuencia de los estragos que hizo el huracán María. Algunos fueron diagnosticados posteriormente con trastornos de salud mental.
La mayoría de las personas que respondieron el cuestionario dijeron no haber recibido servicios de salud mental después de su experiencia. Sus razones varían, y van desde el costo hasta la creencia de que no necesitaban ayuda. Sin embargo, revelaron que han enfrentado situaciones que vinculan con el desastre como síntomas de ansiedad, depresión y problemas para dormir, que son tratables con servicios de salud mental. Más de la mitad informó haber enfrentado cuatro o más desafíos emocionales en el primer año después del desastre. Y, casi todos, (78%) respondieron que todavía enfrentan regularmente alguno de estos síntomas.
La crisis climática afecta la salud mental de la gente
Los traumas relacionados con los desastres naturales seguirán repitiéndose según el calentamiento global propicia el desarrollo de tormentas y huracanes con un potencial de destrucción cada vez mayor, como ha advertido la comunidad científica. En los 10 años anteriores al huracán María, los desastres relacionados con el clima aumentaron en 46%. Además de las pérdidas materiales, el desplazamiento de comunidades pobres y vulnerables, la crisis climática se traduce también en una crisis de salud mental.
Pero, más allá de una advertencia, los efectos ya son una realidad.
Entre 2008 hasta el impacto de María en 2017, Puerto Rico, en su totalidad o en parte, ha sido designado como zona de desastre mayor por lluvias torrenciales, inundaciones, deslizamientos, tormentas y huracanes en seis ocasiones: inundaciones en pueblos del sur en 2008; inundaciones y deslizamiento en pueblos del centro, norte y este en 2011; el huracán Irene en 2011; la tormenta tropical María en 2011; y los huracanes Irma y María en 2017.
Cada evento de este tipo provoca sintomatología en la población, según explicó la epidemióloga psiquiátrica Glorisa Canino, directora del Instituto de Investigación de Ciencias de la Conducta del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico.
Canino estableció que las personas con un historial psiquiátrico son las que mayor probabilidad tienen de desarrollar una nueva enfermedad o de experimentar una exacerbación en la condición que ya tienen.
Mientras, quienes viven en situación de vulnerabilidad, que sufren pérdidas como consecuencia del desastre, están en mayor riesgo de desarrollar sintomatología relacionada con el síndrome de estrés postraumático, ansiedad o depresión. Estos síntomas, dijo, pueden persistir entre seis meses y dos años. Solo cuando persisten varios de estos síntomas a la misma vez, por un periodo de tiempo determinado, se considera un trastorno de salud mental.
“Las personas que van a desarrollar síntomas, casi siempre son las más pobres porque están en áreas inundables o en viviendas que no son seguras. Si fueron afectadas por el desastre, a mayor grado de afectación, mayor probabilidad tienen (de desarrollar síntomas). Y eso es así en todos los desastres a través del mundo”, señaló.
Los parchos de FEMA ante la ausencia de política pública
Canino reconoció que, tras el paso del huracán María, la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción (Assmca) “hizo lo que pudo” y que hubiese sido diferente y mucho más eficiente la respuesta si Puerto Rico contara con una infraestructura de salud mental más robusta.
Assmca amplió los servicios de su línea del Programa de Ayuda Psicosocial (Línea PAS). El historial de llamadas recibidas en los meses siguientes al huracán María, luego de que la señal de teléfono celular comenzó a restablecerse, refleja un aumento sostenido desde noviembre de 2017. Otros picos se observaron ante la amenaza del huracán Dorian en 2019, luego de los terremotos en enero de 2020 y cuando comenzó la emergencia por COVID-19, que el Gobierno ofreció la Línea PAS como referencia de información de la epidemia, más allá del servicio que usualmente ofrece. Desde enero de 2020, el número de llamadas ha aumentado todos los meses, confirmó el CPI.
Assmca contó con $35.9 millones del Programa de Consejería y Entrenamiento en Crisis de FEMA (CCP, en inglés), que pueden solicitar los gobiernos de estados y territorios afectados por desastres naturales. Según informó la agencia, con ese dinero contrató a 320 facilitadores de salud mental y se puso en marcha el programa Anímate para brindar apoyo emocional y consejería en crisis.
Puerto Rico al tope de las jurisdicciones de Estados Unidos con necesidad de fondos para salud mental
El programa CCP, establecido en la década de 1980 como una subvención de ayuda en casos de desastre a corto plazo, financia ayuda emocional gratis para cualquier persona afectada por un desastre mayor. Se ha utilizado en todos los estados, además de Puerto Rico y otros territorios, en más de 400 eventos traumáticos en total.
Nueva York es el estado que más dinero de CCP ha recibido desde 1985, fecha desde la que hay datos de FEMA disponibles para ese programa. Su ayuda incluye la respuesta a los eventos del 11 de septiembre de 2001 y el huracán Sandy en 2012.
En los últimos cinco años, Puerto Rico se ubica al tope entre las jurisdicciones que más dinero han recibido, con una obligación de $35,945,000, que es el 63% del total que ha recibido la Isla en la historia de CCP. La cifra corresponde solo a la obligación luego del huracán María, que es el quinto desastre por el que más dinero FEMA ha obligado bajo su programa de CCP.
Para la antropóloga médica Adriana Garriga López, quien ha estudiado por los pasados 20 años los efectos sociales de las epidemias, este número, así como todos los fondos que destina Estados Unidos a Puerto Rico, hay que analizarlo reconociendo la relación política que no le permite al Gobierno de Puerto Rico participar ni abogar con soberanía por los derechos de sus ciudadanos en ningún organismo internacional de salud, como la OMS o la Organización Panamericana de la Salud (OPS).
La respuesta tras María
Como parte de esta investigación conjunta, se evaluó la respuesta del programa CCP a seis grandes desastres que, además del huracán María, incluyeron inundaciones en Missouri e Iowa; incendios forestales en California; y los huracanes Harvey y Florence en Texas y Carolina del Sur, respectivamente. El programa de FEMA tuvo poco alcance al considerarse la escala de los desastres, según datos obtenidos a través de una solicitud al amparo de la Ley federal de Libertad de Acceso a la Información (FOIA, en inglés).
Mientras más de un millón de residentes de Puerto Rico solicitaron a FEMA ayuda financiera individual o de vivienda tras el huracán María – un indicador de la cantidad de personas que sufrió alguna pérdida o estuvo en necesidad por el desastre – , cerca de 578,734 residentes de Puerto Rico, o el 18% de la población, recibieron consejería individual, familiar o grupal en los dos años que el programa CCP estuvo activo. También, 18% es la prevalencia de enfermedades de salud mental en Puerto Rico, apuntó la epidemióloga psiquiátrica Canino.
El 41% de las personas beneficiadas estuvieron en sesiones de consejería individual.
En la mayoría de los municipios, por lo menos el 25% de los residentes recibieron consejería, según revelan los datos provistos por FEMA. Pero, en algunos pueblos, como Ponce, muchas menos personas recibieron estos servicios de salud mental. Allí, el 35% de los residentes solicitaron ayuda financiera de FEMA y solo el 7% recibió al menos una sesión de consejería.
Ante los hallazgos sobre Puerto Rico y los estados que se evaluaron en esta investigación, un portavoz de FEMA dijo que el CCP complementa los servicios locales de salud mental, e indicó que “no existe un nivel ideal o adecuado universal de consejería después de un desastre; varía no solo según la localidad, sino también según el desastre”.
Para la administradora de Assmca, la trabajadora social Suzanne Roig Fuertes, el alcance de las iniciativas que su agencia desarrolló con estos fondos puede catalogarse como un éxito en un contexto catastrófico. Según sus registros, los trabajos de su personal, que incluye cerca de 2,000 empleados y contratistas, comenzaron el 24 de septiembre de 2017 y se intensificaron gracias a la respuesta de voluntarios que respondieron a su convocatoria, aunque no pudo precisar cuántos fueron.
La propuesta de CCP comenzó el 1 de noviembre de 2017 y le permitió contratar a los facilitadores que cumplían con los criterios de FEMA. Se trató de personas con un mínimo de bachillerato en Educación, Consejería, Psicología, Trabajo Social o Justicia Criminal. Primero, dijo Roig, solo recibió fondos para 18 meses y, luego, consiguió que se extendieran para cubrir 24, el máximo del programa.
“Sabemos lo que hay que hacer en una emergencia de forma rápida, brindar espacios de desahogo para que las personas pudieran contar sus experiencias y sus emociones, fortalecer con estrategias de autoayuda y decir dónde buscar ayuda. Las metas eran evitar los suicidios y evitar los diagnósticos de estrés post-traumático”, especificó Roig Fuertes sobre un trabajo que dijo, se hizo “casa por casa”, y que también incluyó intervenciones en filas comerciales, centros de trabajo y lugares de reunión en las comunidades.
“Este trabajo es casa por casa y llegaron a donde nadie llegó”, aseguró Roig Fuertes. En reacción al número de personas que FEMA reportó que recibieron ayuda a través de CCP, la administradora indicó que muchas personas piensan que están bien cuando, realmente, no lo están, y resisten la ayuda de salud mental. También mencionó que cuando se trataba de actividades grupales en los centros y canchas de las comunidades, el miedo de no estar en sus casas en el momento de la repartición de suministros les limitó salir a buscar otras ayudas, incluyendo servicios médicos primarios y de salud mental.
La administradora de Assmca apuntó a que el 2017 cerró con un alza en el número de suicidios, pero señaló que era una tendencia que se veía desde el verano. Sin embargo, dijo que en el 2018, cuando todavía se experimentaban los estragos del huracán, hubo una baja significativa. También mencionó que no se ha registrado un aumento en los diagnósticos de síndrome de estrés postraumático, aunque reconoció que esos números podrían cambiar cuando se estudien a largo plazo las consecuencias de los terremotos y de la pandemia por COVID-19.
El Center for Public Integrity y Columbia Journalism Investigations, al analizar los datos entregados por FEMA y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, identificaron 178 condados o municipios en Estados Unidos y Puerto Rico que están predispuestos a sufrir enfermedades mentales provocadas por desastres. Entre estos, hay 10 municipios de Puerto Rico: Adjuntas, Aguas Buenas, Barranquitas, Cataño, Comerío, Jayuya, Loíza, Orocovis, Patillas, Salinas.
Estos pueblos tienen un alto índice de vulnerabilidad social, que se basa en la demografía, la pobreza, el acceso a servicios, la salud de la población y otros determinantes sociales de la salud, y además fueron golpeadas por múltiples huracanes o inundaciones que causaron daños a la propiedad en los últimos 10 años.
“Cada duelo es también todos los duelos anteriores”
Al combinar la realidad puertorriqueña y el desastre del huracán María con los terremotos que ocurrieron en el sur en enero de 2020 y la pandemia actual por COVID-19, se suman importantes pérdidas que conllevan procesos de duelo.
La antropóloga médica Garriga López, quien también es profesora en la Universidad de Kalamazoo, en Michigan, describió la secuencia de desastres como una cascada en la que cada trauma va empeorando el trauma anterior. “Dice Freud que cuando estamos en duelo, no solamente estamos en duelo por la persona que se murió, sino también por todos los que se nos han muerto antes”.
“Podemos hablar de trauma por lo que se ha perdido, pero también podemos hablar de la incertidumbre de lo que se puede perder, y eso también lo estamos sintiendo”.
De acuerdo con la epidemióloga psiquiátrica Canino, aún están por estudiarse a profundidad en Puerto Rico las consecuencias en la salud mental de experimentar un desastre tras otro sin haber completado el periodo de recuperación.
Su equipo del Instituto de Investigación de Ciencias de la Conducta se encuentra en el proceso de someter una propuesta para investigar estas consecuencias y cómo los hospitales y centros de salud comunitarios pueden responder a las necesidades de salud mental en contextos de crisis cuando, por ejemplo, falta la energía eléctrica y se dificulta la transportación.
Canino parte de la teoría de que las personas que están siendo afectadas repetidamente con estresores grandes, como lo son desastres naturales y sus consecuencias, tienen mayor probabilidad de desarrollar sintomatología relacionada con condiciones de salud mental o trastornos psiquiátricos.
“Esta es la primera vez que vamos a estudiar las consecuencias de varios desastres en tan poco tiempo. No sé qué es lo que vamos a encontrar. Es posible que más gente llene los criterios de un diagnóstico psiquiátrico en contraste a lo que usualmente se ve cuando es un desastre aislado. Son demasiados estresores y, más que estresores, para muchas personas fueron traumas”, observó. Una de sus hipótesis es que, a diferencia de lo que ocurre luego de un solo desastre, que las personas ya al año dejan de experimentar síntomas asociados, los estresores por los eventos traumáticos consecutivos significa que más personas cumplan con los criterios para un diagnóstico psiquiátrico.
“El dose response es cuando la persona está reaccionando a una dosis alta del estresor o del trauma, ya sea por la cantidad o porque son repetidos en poco tiempo. Se sabe que, a mayor dosis del estresor, mayor probabilidad de desarrollar síntomas psiquiátricos o trastornos psiquiátricos”, agregó la especialista.
Muchas las razones por las que la gente no recibe ayuda
Para la socióloga de desastres Jenniffer Santos Hernández, una de las explicaciones para la cantidad de gente que se quedó sin recibir ayuda de salud mental del Gobierno tiene que ver con la desconfianza de la gente en los servicios públicos. Y esa desconfianza, advirtió, incrementa con la respuesta que se ofrece tras cada emergencia para atender las necesidades más básicas, como una vivienda digna.
Consideró, además, que una parte importante de las personas que son afectadas en los desastres y que enfrentan daños en sus casas son adultos mayores de 65 años, que comprenden el 20% de la población total de Puerto Rico, según las proyecciones del Censo para 2020.
“El sistema te va fallando y ves que está pasando muy poco en términos de [reparación de] vivienda. La mayor parte del dinero que tú ves fluyendo, es de infraestructura pública. Entonces, tienes personas totalmente expuestas en lo más básico”, apuntó Santos Hernández, quien es profesora e investigadora en el Centro de Investigaciones Sociales de la UPR en Río Piedras.
La encuesta en línea que se realizó como parte de esta investigación constató la diversidad de razones por las que muchas personas no recibieron ayuda de salud mental luego del desastre de María.
La mayoría consideró que no los necesitaba, pero también hubo quien no tuvo tiempo de pensar en sí mismo, no tenía cobertura médica, no identificó suficientes proveedores en su área, encontró que la lista de espera para recibir servicios era muy larga o le preocupaba lo que otras personas pudieran pensar.
En Naguabo, Jonathan Alverio Rivera comenzó a tener flashbacks después de María. Estuvo sin luz durante tres meses. Alverio Rivera, ahora un estudiante de medicina de 29 años, dice que necesitaba ayuda de salud mental, pero no pudo encontrar ninguna. “No vi ningún anuncio ni nada que dijera: ‘Si necesita ayuda, llame a este número’”, contó.
Ante la realidad de que solo el 18% de los residentes de Puerto Rico se beneficiaron de la ayuda de CCP, la antropóloga Garriga López mencionó la particularidad de la cultura machista y el estigma que pesa sobre enfermedades mentales que muchas veces logran impedir que la gente visite profesionales de salud mental.
“En Puerto Rico hay una cultura de estoicismo ante todo lo que ha ocurrido, especialmente, entre los hombres. ‘Estar bien’, ‘aguantar’, ‘bregar’, todas formas de lidiar con los traumas”, evaluó.
La participación ciudadana ante los desastres recurrentes
Para la socióloga Santos Hernández, la respuesta a los desastres y la atención a la salud mental tiene que ser un esfuerzo coordinado con los líderes de cada comunidad, y requiere atender en corto tiempo las necesidades básicas de las personas.
“Tenemos que mirar críticamente cuáles son las necesidades esenciales después de un evento de desastre. Una de esas necesidades esenciales tiene que ser vivienda”, mencionó la socióloga.
En Puerto Rico, hay 4,500 casas que todavía tienen toldos azules, a tres años del huracán María, según estimó el secretario de Vivienda, Luis Fernández Trinchet cuando se acercaba la tormenta Laura el pasado 21 de agosto. Además, 26,995 personas solicitaron al programa de Reparación, Reconstrucción y Reubicación del Departamento de Vivienda, conocido como R3. De estas, 6,052 viviendas resultaron elegibles, 266 se encuentran en proceso de preconstrucción, 316 en construcción, y solo 45 han sido completadas para un total de 627 casos a los que les fue asignado el dinero. Del total de solicitudes, 2,641 son de casas que todavía tienen toldos azules.
Aunque los problemas de salud mental son evidentes en las comunidades del sur, la reacción de entidades gubernamentales para atender el asunto durante los desastres es inexistente, opinó Roberto Thomas, coordinador general de la Iniciativa de Ecodesarrollo de la Bahía de Jobos (Idebajo), organización que trabaja por combatir la desigualdad social y por la protección del patrimonio natural y cultural de Salinas, Arroyo y Guayama.
Allí, son los mismos vecinos quienes se están organizando para crear un comité de salud y seguridad social.
“Lo que se busca es que la misma comunidad se vaya organizando, en conjunto con otras instituciones y organizaciones para generar alternativas, entre ellas la solidaridad y el mantenernos comunicados. Por lo menos, que sepamos que no estamos solos porque ese sentimiento de abandono es fuerte en estos momentos porque llevamos tres años en que los desastres no dejan de pasar y la respuesta siempre es deficiente”, destacó Thomas.
“Ese sentido de soledad y abandono por parte de las instituciones abona a ese problema de salud mental porque la expectativa (de que se atiendan los problemas urgentes de las comunidades) es casi nula. Hay como un desasosiego”, sostuvo.
El sentido de bienestar de una persona está estrechamente relacionado con su salud mental y, también, con sus expectativas de vida, por lo que la atención a las necesidades de vivienda no debería tomar tanto tiempo, consideró la socióloga Santos Hernández. La especialista recordó que, en todo el mundo, la recuperación de desastres suele tomar entre ocho y 10 años. Es un período demasiado largo, y en Puerto Rico se espera que sea aún más, anticipó.
Se añade al panorama la recurrencia de desastres en tan corto tiempo, que requieren que las personas respondan a situaciones urgentes mientras intentan adelantar su recuperación del evento anterior.
“Entonces, tú tienes a una persona que está solicitando a los fondos CDBG-DR (Subvención en Bloque para el Desarrollo Comunitario para la Recuperación ante Desastres), pero, al mismo tiempo, la están llamando para que reparta compra en su comunidad para que los viejitos no tengan que salir en medio de la pandemia”, ejemplificó Santos Hernández.
“Lo que estás viendo son capas sobre capas de estresores, de desigualdad social y un proceso en el que las redes que los líderes comunitarios tienen para atender cada desastre se erosiona porque se fatigan”, describió.
Factores que agravan el problema en Puerto Rico
El psicólogo clínico comunitario Eduardo Lugo ha participado de múltiples esfuerzos multidisciplinarios para fomentar en las comunidades el desarrollo de estrategias para hacer frente a los desastres.
“Sabemos que con el cambio climático y el calentamiento global vamos a estar experimentando un aumento en tormentas y huracanes, y que van afectar desproporcionadamente a comunidades que han sido históricamente oprimidas y abandonadas por el Estado”, señaló Lugo, quien es catedrático asociado en la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Mayagüez.
Apuntó que lo evidente, según su experiencia, es la ausencia de una política pública para atender los aspectos sociales luego de desastres naturales en Puerto Rico.
La realidad de salud mental por la crisis económica del país, agravada por los desastres de los últimos tres años, se confronta con un sistema de salud que Lugo catalogó como crítico.
“Los psicólogos no dan a basto. Los que están en la práctica privada cobran y están muy mal pagados por los planes médicos, y solamente un sector de la población tiene acceso a un psicólogo en la práctica privada”, evaluó.
“Si nos vamos a los servicios que se ofrecen a través del Estado, son sumamente deficientes y hay muchísimas críticas: hay una demora en las citas; la frecuencia del servicio, no necesariamente responde a las necesidades de las personas, y, muchas veces, quienes tienen el plan de salud del Gobierno tienen que esperar meses para tener la primera cita, y eso es crítico”, advirtió.
Mencionó que hay casos que deberían ser atendidos individualmente, pero se atienden de manera grupal, y que en los grupos de terapia, muchas veces se mezclan personas con diferentes diagnósticos, lo que afecta la efectividad del tratamiento terapéutico.
“Es un sistema que no está funcionando, sobre todo, para personas de escasos recursos”.
“La situación estructural de salud mental en Puerto Rico es deficiente por diseño porque no hay democracia en Puerto Rico, porque somos una colonia y, por eso, el Congreso determinó que Puerto Rico no merece paridad en los fondos federales de salud”, estableció Garriga López.
Su premisa apunta a un sistema que, a pesar de la preparación, el empeño y entrega de los proveedores de salud, funciona en un nivel inferior al de Estados Unidos, que ya, de por sí, es inferior al de los demás países del llamado primer mundo.
“Eso es como empezar la carrera 10 minutos tarde. Estamos en una situación de insuficiencia y la insuficiencia mayor es de democracia y de autodeterminación, que nos lleva a las limitaciones existentes en los sistemas de reembolso y de pago, y de disponibilidad de fondos. Eso se combina con la falta de interés del gobierno federal de, realmente, atender las necesidades de la población puertorriqueña”, sostuvo.
Lugo agregó que el modelo de austeridad impuesto por la Junta de Control Fiscal tiene el efecto de empobrecer la calidad de los servicios y de disminuir su disponibilidad.
Para el psicólogo clínico comunitario, un plan de país para implementar un sistema de salud mental robusto a largo plazo, que también permita prepararse para los desastres, implica mucho más que voluntad.
Mencionó que el Consejo Multisectorial de Salud, creado por virtud de la Ley 235 del 2015, integra a expertos en el tema en Puerto Rico cuya principal recomendación, desde 2016, ha sido el establecimiento de un plan universal de salud. En el área de salud mental, ha recomendado que los servicios deben fortalecerse e integrarse en todos los niveles del sistema de salud, sobre todo a nivel de atención primaria.
La epidemióloga psiquiátrica Canino añadió que los servicios de salud mental deben estar disponibles en los centros de salud comunitarios.
Kio Herrera, Dean Russell y Jamie Smith Hopkins colaboraron con esta historia.
El Center for Public Integrity y Columbia Journalism Investigations colaboraron con los siguientes medios de Estados Unidos y Puerto Rico para lograr este proyecto de investigación: California Health Report, Centro de Periodismo Investigativo, City Limits, InvestigateWest, IowaWatch, The Island Packet, The Lens, The Mendocino Voice, Side Effects Public Media y The State.
