Emiten directrices a planes médicos sobre despacho de medicamentos y pagos de primas

La Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) emitió la carta Normativa Núm. CN-2020-268-D de acuerdo a la orden establecida por la gobernadora, Wanda Vazquez Garced sobre pago de primas, manejo en el despacho de medicamentos, proveedores fuera de la red, pre autorizaciones, referidos, reclamaciones y relaciones de proveedores, asegurados y suscriptores.

La carta va dirigida a todas las organizaciones de seguros de salud o aseguradores que suscriben planes médicos en Puerto Rico y sus administradores.

Periodo de Gracia para Pago de Prima– Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores que suscriben planes médicos deberán proveer periodo de gracia no menor de treinta (30) días para el pago de primas. Tal determinación no implicara un relevo de pago de la prima. Igualmente, en casos de pago de primas a través de debido directo o cuenta de cheques, se deberá eximir del pago de penalidades por insuficiencia de fondos.

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Despacho de Medicamentos– las organizaciones de seguros de salud o aseguradores que suscriben planes médicos con cubierta de farmacia deberán suspender cualquier requisito utilizado para el manejo del despacho de medicamentos (excluyendo los medicamentos controlados) servicios, y /o tratamientos médicos contenidos en la cubierta de farmacia o beneficios de servicios de salud a los que la persona cubierta o asegurado tiene derecho conforme a la cubierta de su plan médico.  Esto incluye la suspensión de tiempo de espera para obtener repeticiones, suspensión de requisitos para el despacho de medicamentos de manera extendida, suspensión de requisitos de pre autorización de medicamentos, requisitos de terapia escalonada, requisitos de limitación por especialidad médica, y requisitos de limitación en cantidad de medicamentos, entre otros. Se apercibe que el asegurador o el PBM, según sea el caso, tendrá la responsabilidad de pago de las reclamaciones sometidas por un farmacéutico o un titular de un permiso de artefacto médico respecto al pago o reembolso de los medicamentos dispensados o despachados, bajo una solicitud de repetición de receta, o del artefacto, durante el periodo de emergencia, de conformidad a los dispuesto en la Ley Núm. 274-2018.

Proveedores fuera de la red – Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores que suscriben planes médicos deberán permitir el acceso a servicios de salud a través de proveedores no participantes o no contratados, sin aplicar penalidades o restricciones. Una reclamación será procesable para pago cuando corresponda a un servicio prestado por un proveedor, “sea proveedor participante o no participante” del asegurador u organización de seguros de salud, por cuidado de salud (incluyendo tanto condiciones físicas como mentales) sean o no servicios de emergencia, siempre y cuando estén cubiertos por el plan médico de la persona cubierta o asegurado y el proveedor luego de prestado el servicio presente la información requerida por el asegurador para procesar el pago de la reclamación.

Pre autorización y referidos – Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores que suscriben planes médicos deberán suspender los requisitos de pre autorizaciones, referidos o revisiones de necesidad médica. Esto comprende todos los servicios de cuidado de la salud contemplados en la cubierta incluyendo equipo médico.

Telemedicina – Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores que suscriben planes médicos deberán cubrir los servicios prestados por médicos autorizados para la práctica médica por medio de equipos de telemedicina en Puerto Rico. Para ellos, el médico tendrá que poseer la certificación para la práctica de telemedicina en Puerto Rico concebida por la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica, conforme a los requisitos contenidos en su reglamento.

Término para la presentación de reclamaciones Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores que suscriben planes médicos deberán extender los términos aplicables para que los proveedores presenten reclamaciones de pago por servicios de salud prestados o recibidos.

Todas estas directrices tendrán vigencia a partir del 15 de marzo de 2020 hasta la fecha en que termine el estado de emergencia o la OCS notifique la suspensión de sus efectos, lo que ocurra primero.

“A tono con las prioridades de la gobernadora Wanda Vázquez Garced, éstas son medidas necesarias en protección de la salud del pueblo, procurando que en estos momentos de emergencia cuenten con acceso directo a los servicios de salud mediante la cubierta de planes médicos privados”, aseveró el Lcdo. Rafael Cestero, Subcomisionado de Seguros.

Para más información sobre esta carta normativa puede visitar  www.ocs.pr.gov.

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