ASES está por terminar evaluación a aseguradoras

A poco más de tres meses de que entre en vigor el nuevo modelo del Plan de Salud del Gobierno, entre los proveedores médicos de servicio reina la incertidumbre y la preocupación, ante una baja en tarifas que no se ha descartado y que se sumaría a las ya impuestas el pasado año 2017.

Por David Cordero Mercado

A días de que culminen las negociaciones con compañías aseguradoras que administrarán la cubierta Mi Salud, la directora de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Ángela Ávila, conversó con Metro sobre los reclamos de los proveedores, las tarifas y  negociaciones, de cara al inicio del nuevo modelo, el próximo 1.o de octubre de 2018. "(Tarifario Mi Salud) no está escrito en piedra", aseguró Ávila.

¿Finalizaron las negociaciones con las aseguradoras que administrarán Mi Salud?

—Todavía estamos en el proceso de terminar la evaluación para que se ponga en posición a nuestra Junta de Directores de poder autorizar un aviso de notificación de adjudicación, que es el próximo paso. Estamos a punto de concluir la evaluación en cuanto a todos los elementos que necesitamos traerle a la Junta, volver a validar, como parte de todo el proceso; es un proceso complejo.

Proyecto que, entre la última semana de junio y primera semana de julio, podamos concluir y notificar quiénes fueron agraciados. Teníamos esto calendarizado para esta semana. Hemos sufrido un retraso como de dos semanas para lograr tener toda la información para que la Junta pudiera determinar. No obstante, las dos semanas todavía no nos sacan de nuestra fecha para iniciar, que es el 1.o de octubre.

¿A qué se debe ese retraso? ¿Es cierto que se abrió nuevamente el proceso de selección de compañías?

—Hay mucha ansiedad fuera y hay mucha especulación. Definitivamente, el proceso de evaluación de propuestas de un modelo de salud no lo podemos comparar con un proceso tan estático como es una subasta de cualquier producto. En el caso de una evaluación de propuestas, hay unas fechas principales que se establecen a través del documento de solicitud de propuesta: inicio, documentos que se piden, requisitos… Tienes que pasar todo ese cedazo para poder llegar a una negociación. Ya habiendo pasado todo ese proceso, lo que sigue es evaluar la razonabilidad de la información que nos están presentando nuestros proponentes. Más allá de la confidencialidad que requerimos, siempre ante la ansiedad pasan estos comentarios afuera.

Estamos haciendo cambios medulares al sistema de pago. Eso cambió la distribución de la población que se estaba evaluando, pero con un efecto neutral de costo, porque es una reclasificación de condiciones. Al final, el resultado agregado fue el mismo, así que no cambia el costo. Lo que nos obliga es a volver a nuestros proponentes a decirles: ‘Proponentes, esto cambió de esta manera, ¿están de acuerdo? Es budget neutral, ¿sus actuarios están de acuerdo? ¿Sus Juntas están de acuerdo? Ustedes tienen que ratificar esta información y volver a nosotros’. Estamos en esos procesos, pero son procesos inherentes de la evaluación. En estos momentos fue una modificación a la metodología, mañana puede ser lo que el mismo proceso te lleve.

Ya ellos (las compañías) no están compitiendo en tiempo […] Aquí la competencia es de otro nivel. Aquí es tener la certeza de que lo que han presentado es razonable para que una Junta de Directores, que no ha intervenido en el proceso, pueda estar en posición de apoyar una adjudicación. Y hasta que esa Junta no esté convencida en su totalidad, yo no puedo obligar aquí a nadie a tomar una decisión. Y esa Junta va a velar por que todo este andamiaje, que es bien complejo, a la hora de la verdad, el 1.o de octubre haga sentido.

Señaló que gracias a la asignación federal de $4.8 billones, el financiamiento del programa tiene un respiro hasta septiembre de 2019, y “no es necesaria una reducción mayor en tarifas” este año. Pero ¿no lo descarta?

—Correcto. Y por ahí viene mucha confusión de lo que está pasando ahora con los cardiólogos y la preocupación de nuestros proveedores médicos. Nuestros contratos, en este momento, por iniciativas de control fiscal y por guía de mejor práctica, en nuestros contratos vigentes está la guía de los tarifarios de Medicare 2016 como referencia para poder contratar. No es impuesto, es referencia, porque no podemos intervenir en la imposición de precios de negociación. Esto es un manage care model. Pero tenemos que establecer cuáles son las mejores prácticas en cuanto a precio y las que están en nuestra industria, comparables, son los fee schedule Medicare, porque son más altos que los de Medicaid, y les puede dar una guía a nuestros aseguradores de cómo contratar a nuestros proveedores. Si un proveedor me lo llevan a lo que llamamos outlyers, que está muy por debajo de esos tarifarios o muy por encima de esos tarifarios, y vienen aquí a ASES, mi guía para medir esa razonabilidad va a ser ese fee schedule. No te estoy diciendo que impongas el fee schedule, estoy diciendo que lo uses como guía. Esta administración va a buscar la razonabilidad, y si están muy por debajo, entonces yo podría intervenir y decir: ‘Esta es mi guía. No puedes hacer esto (la aseguradora) porque me vas a llevar a este proveedor a menoscabo’.

Fuera de los parámetros de esa guía, es posible intervenir. Pero, dentro de los parámetros de esa guía, la queja de médicos es que las tarifas que pagan están, incluso, por debajo de los costos en los que incurren y han presentado evidencia. ¿Consideran esos costos los parámetros que establece la guía?

—Tenemos que evaluar la razonabilidad. Yo estoy mirando en estos momentos a los radiólogos y nuestros laboratorios. Nos han traído unos reclamos. Los cardiólogos, cuando vienen esos reclamos, son por procedimientos específicos. En radiología es otro (reclamo) parecido, que el componente de overhead de ellos los lleva a insuficiencias; lo estamos mirando detenidamente. En los laboratorios, los reclamos son en otra medida, así que tienes que mirar esto dependiendo del reclamo que traen, pero eso no hace que estemos ordenando o que estemos trabajando en contra del proveedor. Lo que les pedimos a esos proveedores es que nos den tiempo. Ahora mismo hay una contratación y no se le está alterando nada, excepto por esta movida que nos hizo Molina Health Care (enmendó ilegalmente contrato con proveedores), y eso es una novatada, diría yo, de la industria.

El resultado de esta contratación todavía no está anunciado, y sí se consideran todos estos elementos. Por el momento, nuestra situación fiscal nos da para la contratación que tenemos ahora. Los médicos no se tienen que preocupar porque aquí no se va a permitir que se atropelle a ninguno de nuestros sectores. Estamos buscando razonabilidad. Los laboratorios tienen varios reclamos. Primero era que las redes eran cerradas, ahora hemos abierto las redes para que cualquier laboratorio pueda entrar a dar sus servicios dentro de lo que es la contratación y los fees adecuados, comparables en la industrias. Si $1,500 es el precio que esta industria acepta por la necesidad XY, pues 200 a mí no me hace sentido, vamos a ver por qué es la diferencia.

¿Se va a utilizar a partir del 1.o de octubre, a este momento no es final?

—No, hasta tanto no se exprese la Junta (de Supervisión Fiscal) respecto a los planteamientos de tarifarios que puedan ser efectivos al 1.o de octubre. Hasta el momento, el que esté reconocido por la Junta, que es el 2016. […] Las excepciones que se tengan que hacer, pues se discutirán con cada una de las organizaciones, y si el problema de estos tarifarios [es que] traen el resultado no esperado, también tenemos la oportunidad de traerle un planteamiento a la Junta Fiscal y mirar hasta dónde nos dejan llegar. Así que no está escrito en piedra.

Usted indicó que los contratos con las aseguradoras de MI Salud establecen los tarifarios de Medicare como guía para las contrataciones de los servicios médicos. Esos tarifarios son iguales a los del pasado año o fluctúan? ¿Fluctúan hacia arriba o hacia abajo?

–El uso de tarifarios de Medicare 2016 como referencia para contratar con proveedores forma parte del contrato vigente para el año fiscal 2017-2018. No obstante, las aseguradoras vienen obligadas a negociar razonablemente para mantener una red de proveedores robusta, que responda a la necesidad de prestación de servicios médicos requerida para el beneficio de los asegurados. Es necesario recalcar que el uso de los tarifarios de Medicare constituye una guía de referencia y no una imposición de tarifas por ASES, algo que estamos impedidos de hacer bajo el modelo de cuidado coordinado (managed care model) que rige a MI Salud. Todo ajuste que se desvíe de las normas de razonabilidad se va a evaluar, analizando su efecto y compatibilidad con prácticas aceptadas en otras jurisdicciones de Estados Unidos. Uno de los objetivos principales de la contratación del nuevo modelo es que una porción mayor de cada dólar invertido en MI Salud se destine al pago de médicos y demás proveedores. Es por esto que en la contratación con las aseguradoras para el nuevo modelo, se obliga por primera vez a que 92 centavos de cada dólar prima se utilicen en el pago a proveedores.

El senador del Partido Nuevo Progresista, Ángel “Chayanne” Martínez Santiago, anunció que realizará una investigación exhaustiva sobre las negociaciones entre el gobierno y las aseguradoras, ante las posibles reducciones en las tarifas del nuevo modelo del Plan de Salud del Gobierno y el impacto que pudiera tener en los pagos a los proveedores. ¿Cuál es su respuesta al senador Martínez Santiago?

–Yo respeto la decisión del senador. Nosotros somos transparentes y la transparencia tiene que permear en todas nuestras operaciones. El senador Chayanne es bienvenido a hacer la investigación, a requerir los documentos que ellos entiendan, ASES es respetuoso de los procesos. Si el proceso ha traído tanta especulación, por otro lado nosotros decimos 'mira, se ha cumplido en salvaguardar la integridad del proceso', porque todas las especulaciones surgen de la falta de conocimiento y sí, entendemos que la hay y hubiéramos querido que no llegara a este punto, pero salvaguardando todo lo que es la confidencialidad y la formalidad, pues tenemos que aguantar y dejar que los días pasen en lo que nosotros podemos expresarnos.

Es parte de mi labor poder responder y responder como él merece. Aquí lo recibimos con las puertas abiertas y la información que él requiera. Sí agradecemos que nos den la oportunidad de poder concluir el proceso. No le sirve a Puerto Rico que el proceso caiga, no es productivo, un proceso que se ha hecho con mucho trabajo, mucha integridad, no sería bueno para ninguna de las partes.

El Colegio de Cirujanos Dentistas de Puerto Rico denunció la pasada semana que las tarifas que paga el Plan de Salud del Gobierno de PR, así como las aseguradoras o planes médicos privados, se han mantenido igual prácticamente desde 1995, mientras sus costos de producción han ido en aumento. Denunciaron además que prácticamente están subsidiando la cubierta médica gubernamental, lo que ha generado pérdidas millonarias a la clase médica dental.

–Definitivamente la situación del servicio dental es una bien particular, comenzando porque el servicio dental es un servicio opcional dentro de la cubierta del plan de Mi Salud. No por ser opcional no es importante y Puerto Rico lo que ha tratado es de no carecer de esa cubierta, así que en esa gestión nosotros lo que podemos hacer y estamos trabajando para eso es colaborar –así lo hemos hecho–, para que ellos tengan los datos necesarios y puedan hacer este tipo de análisis y nosotros tomar el análisis y virarnos a ver cuáles son los precios que están en la nación (Estados Unidos). Sí yo reconozco que ellos no han tenido aumento, como no han tenido aumento la mayoría de los proveedores médicos y de servicios en Puerto Rico, y como no ha tenido aumento la prima de servicios de salud que debería haber en Puerto Rico, porque nosotros trabajamos con incrementos de centavos si nos ponemos a ver, comparados con la nación. Y concuerdo con la presidenta (del Colegio), tenemos que hacer un ejercicio comprensivo, ver cuáles son las áreas de oportunidad, cuáles son los procedimientos que están muy por debajo para equiparar estas cubiertas y que no carezcamos de un servicio dental, que reconocemos la importancia que tiene.

De cara a la nueva cubierta de plan médico del gobierno que comienza el 1 de octubre, ¿habrá un aumento en la tarifa que se le paga a los dentistas, disminuirá o se mantendrá igual?

–No puedo decir que las vamos a subir (las tarifas), sí puedo decir que al día de hoy tenemos una cubierta dental, mínima, básica, pero la tenemos, no muchos pueden disfrutar de ella y lo que estamos tratando es de ver cómo hacemos un balance, pero esto es prospectivamente.

El año pasado a esta fecha nosotros no sabíamos si este año íbamos a poder tener un sistema de salud, un programa de manejo de cuidado, porque los fondos estaban altamente comprometidos y había mucha incertidumbre, así que hemos ganado, que tenemos oportunidad de en estos meses poder mirar y tomar decisiones. Por el momento, tenemos sistema de salud.

¿Por qué todavía no se han incluido a los dentistas generalistas en la Ley 14 del decreto de 4% de incentivos contributivos?

–Esa (respuesta) la tengo que dejar para el Departamento de Hacienda. No me corresponde a mí pasar juicio de lo que puede impactar el fisco de Puerto Rico. Yo sí te puedo decir que la Administración de Seguros de Salud tiene que velar porque los recursos que se asignen para el modelo, para el plan de seguros Mi Salud, sean dirigidos al beneficio de ese beneficiario y ese médico, para que pueda dar buena medicina, ese sí es el compromiso y el deber de esta administración.

También se denunció que las “negociaciones” de las aseguradoras con los médicos dentistas en este caso son “unilaterales", es decir, que en realidad los términos los establecen las aseguradoras y que estas tienen la potestad de cancelar el contrato en cualquier momento y sin justificación. ¿Qué solución propone ASES?

–Ciertamente es lo que estamos haciendo con tarifarios de referencia que representen a nuestra clase médica, para que sean la base de unas guías de precios adecuados por los servicios que nuestros médicos dan. Las contrataciones base, para que no sean unilaterales, tenemos las guías de los fee schedule y por eso vamos a lo que es razonabilidad, guía o imposición porque son los mecanismos para proteger ese tipo de contratación.

Las cláusulas, ya esto se está legislando. (Sobre) las cancelaciones unilaterales, tenemos que poner las salvaguardas en los contratos para evitar que eso sea de esa manera. ASES abala el que esas prácticas no se den dentro del modelo, así que nosotros estaremos haciendo lo propio en nuestros contratos para evitar que esas condiciones se den. Ya hay unos mecanismos, nosotros tenemos un oficial administrativo que vela porque si hay este tipo de práctica, hay un foro donde tú puedes venir, presentar tu querella y se atienda. Este oficial tiene injerencia en poder adjudicar responsabilidad a las partes. Definitivamente hay unas cláusula contractuales que van a evitar que esa práctica se dé. Tiene que haber justa causa, tiene que haber documentación suficiente para que puedas remover a un proveedor o a un beneficiario, porque esto trabaja en ambas direcciones.

Lo de precios, no puede ser así (legislado), porque hay una ley que te prohíbe intervenir en esa negociación para imponer precio, por eso es que tengo que trabajar con guías, o tengo que trabajar con el estado imponiendo un fee schedule, es de las únicas maneras que las puedes neutralizar (a las compañías aseguradoras).

¿Y qué pasa con esas sanciones? ¿Cuáles son las consecuencias finales?

–Pueden tener implicaciones mayores. Un asegurador que no cumpla con las regulaciones de los contratos y del gobierno, creo que estaría en peligro de poder participar como proveedor y administrador de nuestro programa. No sería la primera vez.

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