Las reformas que conducen a un nuevo modelo en el sistema público de salud descartan caminar hacia el plan universal, un concepto que por años han reclamado diversas organizaciones competentes y proveedores del sector para detener finalmente que la salud continúe siendo una industria con fines lucrativos, cara y elitista.
El plan universal es un sistema que se utiliza en varios países europeos y en Canadá, si bien tiene un alto costo para el erario.
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Durante la mesa redonda que el gobernador Ricardo Rosselló Nevares sostuvo hace unos días con periodistas en La Fortaleza –junto a Angie Avila, jefa de la Administración de Seguros de Salud (ASES), y el secretario del Departamento de Salud, Rafael Rodríguez Mercado– el mandatario, a preguntas de la agencia Inter News Service (INS) sobre si tiene en la mira el plan universal, este la descartó una vez más, como lo han hecho todos los gobernadores que le han precedido.
Los planes de salud en el país obtienen cuantiosos ingresos, usualmente no revelados, pero el funcionamiento es accidentado debido a las limitaciones que impone a los proveedores de salud en el tratamiento médico, intervenir en ese tratamiento médico, no pagar a los proveedores servicios prestados, o no pagarles a tiempo, entre otros numerosos problemas.
“Yo nunca propuse el plan universal, yo propuse, y esto es más nomenclatura… una cosa es el plan universal y otra cosa es el acceso universal. Nosotros apoyamos acceso universal, quiere decir, que todo el mundo tenga acceso (a servicios de salud). Plan universal es como el “single payer” del gobierno”, explicó Rosselló Nevares.
El primer ejecutivo aseguró que se trabaja para “el acceso” universal a la salud. El gran cambio en el nuevo modelo de salud pública, que continuará en manos privadas, es la eliminación de las regiones. En este momento, cada región tiene una aseguradora que provee los servicios y cada paciente está asignado a la región donde vive.
Ahora la isla completa será una sola región por la que competirán cuatro o seis aseguradoras que tengan los recursos suficientes para proveer los servicios. Los contratos son a dos años, con una evaluación al primer aniversario.
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Eso significa que, aunque se mantienen los centros de cuidado dirigido, los pacientes pueden buscarlo en el lugar de su conveniencia. Y esa movilidad se puede hacer anualmente, pues cada año el paciente tendrá derecho a seleccionar el lugar donde prefiere recibir servicios médicos, indicó el gobernador. Se les requerirá mantener presencia a las aseguradoras en toda la isla.
Sin embargo, son precisamente las aseguradoras de salud el objeto de las más fuertes críticas de grupos médicos y otros proveedores de salud, entre ellos el actual presidente del Colegio de Médicos-Cirujanos, Víctor Ramos, y su pasado presidente Eduardo Ibarra, dos prominentes médicos que han dejado ver las diferencias que los separan, y que incluso se enfrentaron por la presidencia del Colegio, pero que coinciden en torno al papel negativo de las aseguradoras.
Para ambos, lo han expresado públicamente, las aseguradora de salud elevan el costo de los servicios y restringen el tratamiento médico tanto en medicamentos como en hospitalizaciones para ahorrarse dinero y colocarlo en sus ganancias corporativas a costo no solo de los pacientes, sino de los propios proveedores de salud. Ambos médicos apoyan un plan universal.
Ese problema, en el caso del plan del gobierno, se controla mediante el “Medical Lost Ratio” (MLR), que obliga a las aseguradoras a gastar no menos de 91 centavos por dólar para la prestación de servicio directo, asevera Avila. En el plan fiscal presentado a la junta de control fiscal se eleva, para el próximo año, a 92 por ciento.
El MLR mide cuánta porción de una prima se está llevando en servicios médicos directos. La ley federal exige que no sea menor de 80 centavos de dólar.
“Si la aseguradora está invirtiendo 80 centavos o menos de ese dólar prima en otras cosas que no sean servicios médicos, eso es ilegal”, aseguró Avila. Eso es, aportó el gobernador, menos gastos administrativos.
Otra “contención de costos” es la iniciativa que comenzó a implantarse en enero en las dispensación de medicamentos, y se requerirá, por ejemplo, que sean genéricos.
Para Rosselló Nevares, además, la “competencia” entre las aseguradoras para adquirir el multimillonario contrato del gobierno las pone “de tú a tú”, y, bajo las leyes económicas del sistema capitalista, los precios deben bajar.
“Una de las preocupaciones es que tú cogías una región y ya, por decirlo así, la secuestrabas”, agregó.
Por otro lado, la estructura debe cambiar. “Ya no es una cuestión de jerarquía aquí arriba, después viene el proveedor, después vienen los grupos médicos, después viene el paciente. Ya es algo más integrado, un esfuerzo colaborativo. Si alguien trata de tomar control sobre otro, el sistema no le va a funcionar a ese grupo. Esto es un alineamiento de intereses para asegurarse de que estos grupos den mejor servicio. Y si no lo dan , el paciente lo va a dictar (al tener el derecho de moverse a otro plan). Hay flexibilidad”, explicó.
Se consideraría una métrica o evaluación de resultados que un plan no logre la renovación de los clientes. El “accountability” es del paciente, sostuvo. Hay casi 1.4 millones de usuarios de la Reforma de Salud.
“El paciente controla, que es lo que entendemos es la gran parte de poder. Dos, ya estos grupos no pueden ser un solo grupo, un gran supermercado que controla todo, ahora las piezas son críticas y si esas piezas se van fuera de control se te va de control todo el sistema”, agregó el mandatario durante la mesa redonda.
Otro salto que se da en este nuevo modelo es la relación entre la aseguradora, los hospitales y el paciente. Históricamente, los hospitales se quejan de que deben dar de alta a los pacientes, no porque estos hayan superado la crisis necesariamente, sino porque el plan fija la cantidad de días en que financiará la estadía del paciente.
Luego de pasados esos días, es el hospital el que corre con los gastos, y suele suceder que la persona no tiene los recursos para la atención médica, y el hospital se queda sin cobrar.
En el nuevo modelo es la condición del paciente lo que determinará la estadía en el hospital.
