Desde el año 2000 hasta el 31 de diciembre de 2016, la Oficina del Procurador del Paciente (OPP) ha resuelto 82,696 querellas de pacientes lo que se traduce en el 76 por ciento de las 109 mil de las recibidas. Durante el año fiscal 2016 la agencia recibió 4,146 quejas de las cuales se atendió el 91 por ciento de los pacientes que solicitaron la intervención de la OPP.
Por el contrario, la Administración de Seguros de Salud (ASES) aseguró recibir un aproximado de entre cinco y 10 querellas de aseguradoras trimestralmente. En lo que respecta los beneficiarios los casos “no pasan” de 20.
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Los datos trascendieron en una audiencia pública de la Comisión de Salud del Alto Cuerpo que preside el senador Ángel Martínez Santiago en la que se expresó a favor del Proyecto del Senado 27, que propone enmendar la ‘Ley Habilitadora del Procurador del Paciente’ del 2013 y la Ley 5 de 2014 a los fines de restituir y añadir poderes de fiscalización del Procurador del Paciente a las aseguradoras de salud y para de esta forma “garantizar mayores protecciones a los pacientes en Puerto Rico y procurar por mejores servicios de salud”.
La OPP, al igual que el Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico, la Administración de Servicios de Salud Mental y contra la Adicción (ASSMSCA), el Colegio de Abogados, la Asociación de Hospitales y la Alianza de Cooperativas de Proveedores de Servicios de Salud ( CPSS), favorecieron la pieza legislativa con enmiendas.
La directora ejecutiva de ASES, Ángela Ávila Marrero, se comprometió con la Comisión en presentar en los próximos días estadísticas más certeras sobre la cantidad de querellas recibidas y atendidas.
Ante la presentación de estos datos el vicepresidente de la Comisión, el Dr. Carlos Rodríguez Mateo, comentó que “esto es una radiografía clara de la gran necesidad de la aprobación de este Proyecto….Es mucho más importante la razón de ser de las agencias de gobierno cumplan con su rol ministerial. Es altamente preocupante la labor fiscalizadora que está haciendo ASES. El poder de la salud se le quitó a los pacientes y se transfirió a las aseguradoras”.
La procuradora del paciente, Edna I. Díaz, quien fue representada por el subprocurador de la OPP, Francisco Javier Parga, expresó en un memorial explicativo que “intervenciones como esta reducen hospitalizaciones, visitas innecesarias a salas de emergencia y más aún el deterioro en la salud y en ocasiones hasta la muerte. A su vez, estas reducciones en eventos de salud se traducen en reducción de costos que pudieran reflejarse en el presupuesto del Estado pero que hoy, por el modelo de servicio que utilizamos se reflejan en los presupuestos de las compañías aseguradoras”.
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“El Proyecto es un ejemplo de legislación precisa y exacta frente al problema que se plantea del alcance de las disposiciones de la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente para con la población de pacientes, irrespectivamente de si tiene o no un plan de cuidado de salud”, expresó Díaz.
También, favoreció la medida pero con enmiendas, el presidente ejecutivo de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico, Jaime Plá Cortes, quien fue representado por el licenciado Carlos Santiago. Una de las recomendaciones sometidas por la Asociación es que los Hospitales puedan presentar querellas en la OPP en representación de los pacientes a los que se les deniega una cubierta de servicio médico pero que no se encuentran aptos física o mentalmente para presentar una querella. Al momento, el Proyecto senatorial propone que sean los médicos quienes puedan acudir directamente ante el Procurador del Paciente para presentar este tipo de querellas en representación de pacientes que se vean imposibilitados física o mentalmente de ir.
“Es la posición de la Asociación de Hospitales que le hace justicia a los pacientes del sector privado, ya que sin lugar a dudas en el estado de derecho anterior los pacientes que no son beneficiarios del plan de gobierno debían radicar las querellas ante la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) la cual no tiene el conocimiento para dirimir controversias clínicas relacionadas a denegaciones por criterio médico. Fuimos testigos que la OCS, no tiene el peritaje ni vela por la calidad del servicio de salud, limitándose su revisión exclusivamente a controversias contractuales”, estableció Plá a la vez que solicitó que se incluyan a los beneficiarios del programa Medicare Advantage.
Por su parte, el presidente del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico, Dr. Victor Ramos Otero, comentó que “las intervenciones indebidas de las aseguradoras han debilitado dramáticamente la relación médico-paciente. El efecto de estos conflictos se refleja en médicos desanimados, en pacientes angustiados y en un juicio clínico ensombrecido por la fuerza económica de terceros. Los médicos tenemos la obligación ética de fortalecer y fomentar la confianza que los pacientes tienen en nosotros”.
“Las aseguradoras han estado imponiendo absolutamente su criterio, sin que medien obligaciones y responsabilidades. Existe la impresión entre los pacientes y médicos que las aseguradoras tienen una licencia para utilizar abusivamente del sistema y que tienen el poder económico y político para imponer sus criterios, en perjuicio de pacientes y profesionales de la medicina que sufren sin remedio las consecuencias personales y económicas del trato que reciben las aseguradoras”, sentenció Ramos Otero.
“En un sistema donde las aseguradoras no tienen obligaciones ni consecuencias por actuaciones irresponsables frente a pacientes y médicos, estos se convierten en abandonados del sistema sin alternativas para reivindicar la salud y el criterio médico”, añadió el presidente del Colegio de Médicos Cirujanos.
De otra parte, el Colegio de Abogados, representado por el presidente y el presidente de la Comisión de Salud y Responsabilidad Médico-Hospitalaria de dicha organización de abogados, Alejandro Torres Rivera y Ariel Caro Pérez, indicaron que las aseguradoras contribuyen a actos de impericia médica.
En la ponencia escrita sometida a la Comisión sentenciaron que la intervención de las aseguradoras de forma directa “incide y contribuye con los actos u omisiones constitutivos de impericia médico-hospitalaria que pueden sufrir los pacientes, en la medida que el paciente no reciba la mejor atención médica por consideraciones empresariales de las aseguradoras. Por tanto, somos del criterio que en esas circunstancias, las aseguradoras son cocausantes del daño y conforme a derecho deben responder de forma solidaria por los daños sufridos por los pacientes como consecuencia de su intervención con el diagnóstico, tratamiento u hospitalización del paciente”.
La pieza legislativa radicada por el presidente del Senado, Thomas Rivera Schatz, establece que toda persona que no tenga el plan médico del Estado podrá acudir a la OPP para atender sus problemas con las aseguradoras. Al presente los pacientes con plan privado deben radicar querellas ante la OCS pero “en dicho foro no se vela por la calidad del servicio sino que se atienden controversias contractuales”.
En lo que respecta a la Ley 5 de 2014 se añadirían artículos para solicitar a las compañías de seguros de salud, organizaciones de servicios de salud y/o proveedores de planes de salud someter a la Procuraduría del Paciente informes trimestrales el número total de determinaciones adversas y sus respectivas justificaciones protegiendo la identidad de los asegurados. Además, el Procurador deberá publicar en su Página de Internet todos los informes sometidos así como los nombres de las compañías que no provean en el plazo requerido la información solicitada.
En el artículo de ‘Causa de Acción’ se establece que salvo aquellos casos en que no sea permitido por disposición, “toda aseguradora que directa o indirectamente, a través de sus empleados, oficiales, agentes, personal, normas o por cualquier otro medio, intervenga en el proceso de diagnóstico o tratamiento médico, será responsable de los daños sufridos por el paciente y vendrá obligado a reparar los daños causados. El grado de intervención de la aseguradora, será utilizada para determinar el grado de responsabilidad por los daños sufridos por el paciente”.
El Departamento de Salud, por voz de su secretario el Dr. Rafael Rodríguez Mercado, no endosó la medida. Por su parte, Ávila Marrero alegó que las finanzas del Plan de Salud de Gobierno (PSG) se vería afectado porque se financia en más de un 60 por ciento con fondos federales de Medicaid y el gobierno federal exige procesos de revisión de utilización como condición para que ASES pueda acceder a fondos federales.
Al analizar las ponencias de Salud y ASES, el senador Rodríguez Mateo aclaró a los funcionarios de dichas agencias que “este Proyecto viene a hacer justicia a la razón de ser del Departamento de Salud y los clientes de ASES. Ambas ponencias valoraron más el factor económico que la salud de nuestros pacientes. Este proyecto no persigue eliminar ni atacar los procesos de revisión y utilización…pero tenemos hace muchos años un defecto que se le atribuye a lo elástico y permisivo que ha sido ASES con las diferentes aseguradoras”.
