Nota del editor: esta es la primera de una serie de dos entregas sobre la epidemia de adición a opioides recetados en Estados Unidos, el estatus de esta crisis de salud pública en Puerto Rico y las opciones disponibles para los pacientes.
En los Estados Unidos, 46 personas mueren diariamente por sobredosis de analgésicos recetados para el dolor, clasificados como opiodes. El número de muertes diarias aumenta a 91 al sumar el uso de heroína, un opioide ilegal. De acuerdo con los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (DCD, por sus siglas en inglés), desde 1999 hasta 2015, el número de muertes por sobredosis de opioides aumentó en un 400 %.
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Ante el panorama, los CDC declararon “epidemia” de muertes por sobredosis con medicamentos recetados para el dolor, una crisis de salud pública que parece lejos de llegar a su fin. Hace menos de dos semanas, el presidente de Estados Unidos, Donald Trump, declaró una “emergencia nacional” ante la crisis. Si bien Puerto Rico no está incluido en los análisis de los CDC, la isla no está exenta de este problema.
“Ciertamente, en Puerto Rico todavía no podemos indicar que estemos en una fase epidémica o de crisis. Sí estamos aunando esfuerzos para recopilar la información necesaria para saber dónde nos encontramos”, apuntó Suzanne Roig Fuertes, administradora de la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción (ASSMCA).
Según los CDC, los proveedores de atención médica comenzaron a usar opioides a finales de la década del noventa para tratar el dolor crónico (no relacionado con cáncer), como el de artritis y el dolor de espalda. A medida que esto continuó, más recetas se entregaron para, cada vez, más días y en dosis más altas. Hoy día se sabe que las sobredosis con opioides recetados impulsaron el dramático aumento en muertes por sobredosis desde 1999.
La cantidad de opioides recetados en 2015 era suficiente para que toda la población en Estados Unidos fuera tratada con estos medicamentos, sin parar, por tres semanas, según cifras de los CDC. Estados Unidos consume un 80 % de la producción de opioides en el mundo.
Citando estudios científicos recientes, la doctora Iadelisse Cruz, profesora de la Escuela de Farmacia del Recinto de Ciencias Médicas (RCM) de la Universidad de Puerto Rico (UPR), señaló que en los Estados Unidos se hacen aproximadamente 300 millones de recetas de opioides al año, de las cuales un poco más de 150 millones son recetadas a personas con depresión o desórdenes de ánimo, uno de los mayores riesgos para que el paciente desarrolle dependencia o adicción.
En Puerto Rico, aunque no existe aún un registro que permita conocer el número de prescripciones de opioides que los médicos han firmado, ni el número de sustancias de este tipo que las farmacias han despachado, existen algunas señales que podrían indicar que la isla no está ajena a las sobredosis y muertes de opioides recetados.
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De acuerdo con Roig, el Servicio de Ambulancias de Puerto Rico registró unas 325 intervenciones por casos de sobredosis hasta el mes de julio, aunque no se conocen las circunstancias de la sobredosis ni las sustancias utilizadas.
En un dato más específico, según la administradora de la ASSMCA, entre un 90 % y un 95 % de las pruebas de fentanilo —un tipo de opioide— que realiza la Administración en sus clínicas de tratamientos y actividades de alcance, arrojan un resultado positivo en los participantes que voluntariamente se somenten al examen.
“Aunque no tenemos un número concreto en estos momentos, ciertamente estamos llegando a números que nos exigen tomar acción inmediata”, apuntó Roig.
En proceso el monitoreo de recetas en Puerto Rico
El pasado 5 de agosto, el gobernador de Puerto Rico, Ricardo Rosselló, firmó la Ley 70 de 2017, o Ley de Vigilancia de Recetas de Medicamentos Controlados, que ordena la implementación de un programa de monitoreo de recetas que incluirá las prescripciones de opiodes.
Compleja y previsible la adicción
El tabaquismo, la dependencia de alcohol, el abuso de sustancias controladas, la ansiedad, los desórdenes de ánimo, como la depresión, y hasta un historial médico de alguna afección de dolor crónico, hacen a una persona más propensa al desarrollo de una dependencia de opioides, luego de que el medicamento le sea recetado, aunque los meros elementos químicos del medicamento hacen que cualquiera que los consuma esté en riesgo.
“Si nosotros vamos al área de donde vienen, del opio, estos medicamentos actúan a nivel central y crean dependencia tanto psicológica como física. Así que ellos van a tener una actividad como la morfina, que no solamente te quita el dolor, sino que también tiene una actividad relajante, y la codeína, que también es un opiáceo, que te da una sensación de placer, unas sensaciones placenteras al trabajar a nivel del sistema nervioso central”, doctora RCM.
Las drogas con potencial de abuso o adiccion tienen clasificaciones que la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) nombra como de clase I, II, III, IV y V, siendo la clasificacion I ilegal. El potencial de adicción está basado en dichas clasificaciones.
A pesar del riesgo de adicción, la gama de opciones no parece ser variada para los pacientes, que ante dolores crónicos no tendrán otra opción que consumir opioides, al menos a nivel farmacológico.
“Para el manejo del dolor puedes comenzar con cosas muy sencillas, pero al momento de entrar en una operación (quirúrgica), por ejemplo, eso va a ser un dolor agudo fuerte, y ese (los opioides) es el arsenal farmacológico que tenemos para trabajarlo”, explicó la doctora.
De hecho, un estudio publicado en abril, en la revista científica JAMA Surgery, reveló que un 5.9 % de los pacientes a los que se les realiza una cirugía menor desarrolla un uso persistente de opioides. Asimismo, un 6.5 % del grupo de cirugía mayor también desarrolla adicción al medicamento. “Eso es mucho”, apuntó la doctora Cruz, aunque la población de pacientes pos-cirugía no representa el porcentaje más grande de desarrollo de adicción a opioides. Según la profesora, el mayor aumento en adicción a opioides se ha registrado en la población de 65 años o más.
“Cuando ya la persona está utilizando y buscando el medicamento y recetas por un tiempo más prolongado, eso debe levantar una bandera para el médico, de que este paciente tiene lo que se llama en inglés un drug sicking behavior. Está buscando el medicamento no tanto para el fin terapéutico, sino porque ha desarrollado, probablemente, una adicción”, explicó la profesora del RCM, añadiendo que un paciente no debería consumir un opioide recetado para tratar un dolor agudo por más de 120 días.
No obstante, en términos legales no existe un límite de tiempo o cantidad en cuanto a las recetas que un médico puede otorgar a un paciente. “No se puede condenar que el médico esté recetando. Todo lo contrario, ese es el tipo de medicamento que le puede aliviar un dolor agudo a un paciente”, dijo Cruz y añadió que también es un asunto de ética el no permitir que un paciente pase dolor si existe un remedio.
En ese sentido, para la doctora Marianela Cuadrado Pereira, directora médica del Programa Interdisciplinario de Rehabilitación del Dolor (IPRP, por sus siglas en inglés) del Hospital de Veteranos, el reto es lograr aliviar el dolor del paciente sin causar dependencia o adicción. En el caso de los pacientes veteranos de la milicia, el reto es aún mayor.
“La mayoría de los pacientes tienen un componente de depresión y ansiedad que también se trabaja a la vez que el dolor”, explicó la doctora.
El IPRP atiende aproximadamente 350 pacientes cada año, de los cuales menos de 2 %, según la directora médica, desarrolla algún tipo dependencia de opioides.
Según Cuadrado, aquellos pacientes que no mejoran con tratamiento de primera línea, como antiinflamatorios o relajantes musculares, y que están estables emocionalmente, podrían ser elegibles para opioides.
No obstante, explicó que hay muchos casos en que el dolor es el principal causante de la ansiedad, insomnio y otros síntomas que hacen que el paciente esté más propenso al desarrollo de dependencia. En esos casos, se le da prioridad a la atención de ese dolor con los medicamentos disponibles y se buscan opciones para atender el resto de los síntomas.
“Una vez uno evalúa y examina al paciente, mira el historial del paciente, más el examen que uno le hace, ayuda a seleccionar cuál es el mejor medicamento, aquel medicamento que cumpla con las características de su dolor, con los menos efectos secundarios posibles”, indicó.
