La experiencia es algo maravilloso, nos permite reconocer un error cada vez que lo volvemos a cometer
Franklin P. Jones
Preservar nuestro Centro Médico (CM) fortalecido, solvente y afianzado en el cumplimiento de su misión es de suma importancia para Puerto Rico. En años recientes, hemos enfrentado una realidad muy distinta a la que el gobierno nos hizo creer cuando comenzó a privatizar nuestro sistema público de salud en 1994. La experiencia con los eventos catastróficos ocurridos a partir de María 2017 nos ha convencido, de manera concluyente, de que el sector privado de salud no sacará la cara por nosotros cuando ocurran futuros desastres. No lo ha hecho en ninguna de las catástrofes recientes, en las que siempre ha terminado protegiendo sus intereses, despidiendo empleados y cerrando servicios, si no se les paga o se les subsidia.
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Por otro lado, el compromiso y la tenacidad de la fuerza trabajadora en el sector público de salud que no fue privatizado, ha quedado probada una y otra vez, manteniendo Centro Médico, su principal bastión, de pie contra viento y marea a través de años de constante y profunda crisis fiscal. El menguante personal tradicional de Centro Médico ha resistido valientemente el craso desinterés en sus problemas de las diferentes administraciones gubernamentales, las cuales no han hecho de la salud su prioridad, ni tan siquiera para considerarla asunto esencial mientras realizaban los injustificados recortes económicos y despidos de la Ley 7 de 2009. Súmele la progresiva merma en personal, especialmente de enfermería, que ha provocado la pandemia 2020-2021 y que todavía no ha llegado a su punto máximo. Y por supuesto, el peor abuso de todos, el de las aseguradoras pos-Reforma de Salud 1994.
Centro Médico es sede principal de una dualidad de funciones que son indispensables para el éxito de nuestro sistema de salud, agrupando magistralmente varias instituciones especializadas en el cuidado médico-hospitalario de condiciones complejas y graves, las cuales simultáneamente sirven como primordial taller de educación y adiestramiento para profesiones de la salud pre y posgrado.
Centro Médico no solo es el lugar de salud de mayor trascendencia y confiabilidad en todo Puerto Rico, sino que también ha sido nuestro gran orgullo en salud por más de medio siglo. Aunque haya sido degradado en recursos humanos y económicos por tanto tiempo, siempre dice presente para protegernos en las buenas y en las malas. Es por eso que los que creemos en su milagrosa grandeza y valía estamos comprometidos a cuidarlo y robustecerlo cada día más.
La transformación del Centro Médico original en el Centro Médico Universitario modernizado aquí propuesto, tendrá que realizarse como proyecto de país a mediano plazo, probablemente bajo diferentes administraciones gubernamentales. Todos tienen que salir de las respectivas trincheras en que cada uno está acuartelado para unirse a trabajar por el propósito común de que cada puertorriqueño tenga acceso a servicios de salud de óptima calidad. Que configuremos un sistema de salud que responda a nuestra realidad salubrista y socioeconómica, para que nunca más nadie tenga que depender de su capacidad económica para lograr acceso a servicios de salud. Y para que Centro Médico, incuestionable epicentro de nuestro sistema de salud, pueda perpetuarse sirviendo a Puerto Rico según lo visualizó el siempre recordado Dr. Guillermo Arbona desde 1957: “nuestro Tribunal Supremo de la Salud”.
La redefinición y renovación de las principales entidades gubernamentales que coexisten en sus predios tiene que ser prerequisito obligado para que el junte de instituciones que conocemos como Centro Médico se convierta en un proyecto económica y operacionalmente viable que pueda servir con excelencia bajo cualquier modelo futuro de sistema de salud que adoptemos y, por supuesto, que incorpore a todos los puertorriqueños que hoy carecen de acceso a servicios de salud.
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Las recomendaciones presentadas a continuación están totalmente enfocadas en el bienestar de nuestra gente. El paciente, y nadie más, es y siempre será su prioridad. Las recomendaciones no confligen con ninguna ideología de estatus y pueden ser adoptadas por cualquier administración politico-partidista. El análisis que las acompaña es uno profundo y bien fundamentado que sirve de punto de partida científico y racional, no político, para la discusión de la encomienda que el gobernador Pierluisi ha delegado en la Junta Asesora sobre el funcionamiento de Centro Médico creada en su OE-2021-053.
Reestructuración de Centro Médico y sus pilares principales: transformación operacional, económica y administrativa
La Administración de Servicios Médicos (ASEM) creada por la Ley 66 del 22 de junio de 1978, existe hoy para servir de apoyo principalmente a 450 camas en uso de tres hospitales de CM, los dos hospitales universitarios (adulto y pediátrico) y el Hospital de Trauma, tanto en servicios ancilares médicos (radiología, patología, centro de imágenes, sala operaciones, laboratorio, otros) como en servicios ancilares generales (lavandería, alimentos, suplidos, terrenos, edificios, vapor, suministros estériles, otros). ASEM provee servicios de sala de emergencia solo a UDH adulto y Hospital de Trauma. El UDH Pediátrico tiene su propia sala de emergencia y es menos dependiente de los servicios ancilares de ASEM.
El resto de las instituciones hospitalarias y entidades ubicadas en Centro Médico, especialmente las llamadas Entidades Participantes que tienen asiento en la Junta de Directores, también consumen servicios ancilares de ASEM de variable cuantía. Esas entidades participantes: ASSMCA (Hospital de Psiquiatría, Hospital Siquiátrico Forense), FSE (Hospital Industrial), Hospital Oncológico y Hospital Municipal de San Juan, se han independizado a través del tiempo de los servicios ancilares centralizados de ASEM.
El Centro Cardiovascular y el Centro Comprensivo de Cáncer, corporaciones que ingresaron de manera independiente a Centro Médico en distintos momentos, no tienen asiento en la Junta de Entidades Participantes y no están obligadas por ley a comprar servicios ancilares centralizados de ASEM. El Hospital de Veteranos, hospital más grande en los predios (325 camas), es totalmente independiente, aunque ofrece una colaboración sustancial y medular en los programas de educación pre y posgrado.
La Facultad de la Escuela de Medicina del RCM brinda apoyo clínico y educativo a las principales instituciones de Centro Médico y al Hospital UPR de Carolina. Actúa como si fuera la Torre Médica de dichos hospitales. Los hallazgos recientes de la Agencia Acreditadora para la Educación Médica Graduada enviaron una voz de alerta a la Escuela de Medicina para que se asegurara de que sus facultativos dediquen el tiempo y el rigor necesario al adiestramiento óptimo de internos y residentes en todos sus programas educativos.
Entre los cambios que son necesarios para reestructurar, realinear e integrar los principales hospitales de cuidado médico-hospitalario y enseñanza de CM y mantenerlos operacionalmente unidos con la Administración de Servicios Médicos (ASEM), sugerimos enmendar la Ley 66 de 1978 para que la corporación que hoy conocemos como ASEM (Administración de Servicios Médicos) sea reemplazada por la Corporación de Centro Médico Universitario (CCEMU), la cual quedaría constituida por cinco entidades existentes: Recinto de Ciencias Médicas (Escuela de Medicina), ASEM, Hospital Universitario Adulto, Hospital Universitario Pediátrico y Hospital de Trauma.
Los dos hospitales universitarios, pertenecientes hoy al Departamento de Salud, serían transferidos a la Administración de Servicios Médicos. UDH adulto y UDH pediátrico quedarían unificados bajo la sombrilla económica, operacional y administrativa de ASEM. El cambio pondría fin a la separación que hoy existe entre el servicio de camas operado por los hospitales mencionados y los servicios ancilares médicos provistos por ASEM. En los hospitales convencionales, esos servicios de camas y ancilares médicos operan como una sola unidad que es parte integral de la misma institución. Aun con ése cambio, ASEM seguiría proveyendo servicios ancilares médicos y no médicos a los otros hospitales que hay dentro de los predios y que están fuera del nuevo grupo corporativo.
Se eliminaría el asiento que tiene el Secretario (a) de Salud en la Junta de Entidades Participantes y se devolvería plena autonomía a la nueva Corporación de Centro Médico Universitario para evitar que sea el Departamento de Salud (a quien pertenecen actualmente los dos hospitales universitarios) el que controle unilateralmente las decisiones de la gerencia de Centro Médico y de su Junta. Ello permitiría que la nueva Corporación pueda nombrar un Director Ejecutivo y Director Médico de la más alta competencia y autoridad para hacer valer la autonomía corporativa frente a cualquier influencia externa que intente utilizarla como peón para adelantar otros fines, especialmente los políticos, que sean ajenos a sus objetivos institucionales de cuidado directo médico-hospitalario especializado y talleres de educación médica pre y posgrado.
El RCM (Escuela de Medicina), por supuesto, seguirá proveyendo los facultativos que utilizan las instituciones de servicio que son también académicas (como UDH adulto y Pediátrico, Carolina, Clínicas Externas, Trauma, CCV, CCC, Municipal, Oncológico), y sus facultativos continuarán siendo empleados de la Universidad de Puerto Rico. La Facultad de la EM proveería los servicios de Sala de Emergencia que ahora ASEM ofrece con su grupo médico propio, lo cual unificaría y pondría fin a los choques frecuentes que impiden la uniformidad en protocolos para el manejo de casos y la variable calidad académica existente entre los servicios que ofrece la Facultad de la Escuela de Medicina y los médicos contratados por ASEM.
La ubicación del Hospital de Trauma dentro o fuera de este grupo corporativo unificado administrativamente, quedará sujeta a la decisión final que se tome sobre la autonomía propuesta por su Director para la independencia de dicho hospital de ASEM, de la misma forma que son independientes de ASEM instituciones gubernamentales creadas dentro de los predios, como el Centro Cardiovascular y el Centro Comprensivo de Cáncer, y como también se independizó de UDH en 1976 el Hospital Pediátrico Universitario.
Recomendaciones complementarias
- Sugerimos reclasificar cada una de las instituciones hospitalarias y entidades ubicadas dentro de los predios de Centro Médico y redefinir las condiciones que las rigen. Se sugiere clasificarlas en tres grupos: a) entidades participantes con derecho a asiento en una nueva Junta de Entidades Participantes, las cuales estarían limitadas a los cinco componentes de la nuevamente creada Corporación de Centro Médico Universitario (RCM-Escuela de Medicina, UDH adulto y pediátrico, Hospital de Trauma, ASEM) b) hospitales y entidades consumidoras de servicios o colaboradoras en programas de enseñanza (Hospital Oncológico, Hospital Municipal, Hospital Industrial, Hospitales Siquiátricos, Encompass Health Rehabilitation, Centro de Rehabilitación Vocacional, Centro Cardiovascular y Centro Comprensivo de Cáncer) y c) entidades que meramente ocupan un espacio en los predios (como Tren Urbano).
La clasificación revisada propuesta tendría que hacer primero un listado de cada entidad que ocupa un espacio en CM en orden descendente de lo que consume anualmente en servicios comprados a ASEM y otro listado de aquellas que ni consumen, ni pagan alquiler, ni hacen labor educativa, de manera que se puedan establecer nuevas condiciones contractuales sobre cobro de alquiler por ocupación de espacio, y consumo obligado de servicios que se podría exigir. - El gobierno y la asamblea legislativa tienen que lograr, de la manera más inequívoca posible, que las aseguradoras comprendan la complejidad y altos costos de los casos que se atienden en las instituciones de la nueva Corporación Centro Médico Universitario (CCEMU), de manera que las pueda comprometer a pagar “per diems” hospitalarios y tarifas por servicio que no sean menores que las más altas que pagan al sector privado por los mismos códigos. Igualmente, deben conseguir el compromiso de las aseguradoras, especialmente las del Plan Vital gubernamental, para que adelanten una suma fija mensual mutuamente acordada a las instituciones de CCEMU que les ayude a tener un flujo de efectivo que facilite el pago rápido de sus compras y que ayude a abaratar el costo de los servicios. Se haría el cuadre entre gasto real versus pago adelantado, con frecuencia semestral o anual.
- Es imperativo erradicar totalmente la política partidista de Centro Médico. Que sus entidades e instituciones se pongan inequívocamente en manos de una gerencia salubrista y empresarial con total autonomía para operarlas. Que nos aseguremos que estén totalmente comprometidas con su misión salubrista y administradas con incorruptible transparencia, veracidad, credibilidad, sin dejar fuera la más rigurosa rendición de cuentas.
El nocivo control político se ha hecho por años a través del Secretario (a) de Salud del momento, quien generalmente controla y realiza nombramientos de las posiciones claves utilizando criterios políticos, y no salubristas, y los cuales responden a los intereses de quien los nombra o a los líderes del partido político que gobierna, y no a los intereses de la institución y de los pacientes a quienes sirve. Podemos destacar la experiencia ejemplar que hemos observado en el Hospital de Trauma bajo el liderato, dedicación y competencia del Dr. Pablo Rodríguez a través de distintas administraciones, sin que nadie haya cuestionado su mérito, buen juicio y su más absoluto compromiso con el funcionamiento eficaz de su institución.
Para que ello sea viable, hay que transferir los Hospitales Universitarios del Departamento de Salud a ASEM y dejar fuera de la Junta de Entidades Participantes y de su Presidencia al Secretario (a) de Salud. También hay que descontinuar el que la nueva corporación tenga que asumir el gasto por servicios médicos incurridos en actividades gubernamentales o cívicas ajenas al CM, las cuales se atienden con personal médico y administrativo de CM y con cargo a su presupuesto, como son la Fiesta de Reyes de La Fortaleza, las Fiestas de San Sebastián, el Maratón de San Blas, las Justas Interuniversitarias, y hasta los cierres de campañas políticas. - La infraestructura más antigua construida en Centro Médico y todavía operacional se encuentra en estado indefendible: los edificios aledaños al Hospital Psiquiátrico Dr. Ramón Fernández Marina, y al otro lado de la calle adyacente al Tren Urbano, el edificio A del Hospital Psiquiátrico y sus estructuras colindantes. El Hospital Psiquiátrico fue inaugurado en 1929 y todavía opera alrededor de 120 camas. El edificio A del Hospital se inauguró en 1958 para albergar el entonces recién creado Departamento de Psiquiatría de la Escuela de Medicina, y desde 1978 ha sido la sede del Departamento de Salud.
Hace tiempo que el Departamento de Salud debió haberse mudado a una facilidad más moderna. Puede hasta que sea la agencia gubernamental que haya permanecido por más tiempo en una facilidad totalmente inadecuada para la importancia y complejidad de sus funciones. Pero lo peor, lo más deprimente es pasearse por los edificios viejos que quedan detrás del Hospital de Psiquiatría, en el área donde se lleva a cabo la Clínica de Metadona. Allí permanecen edificios destartalados, despintados, abandonados, vías llenas de boquetes y maleza. Es un lugar en condiciones deplorables en medio de donde supuestamente se brindan servicios de sanación y rehabilitación de salud mental y contra la adicción. Y todo ello, contrastando dramáticamente con el moderno Hospital de Veteranos que se ha levantado a su lado. Ya es tiempo de que todo ese primitivo y obsoleto sector, sea demolido y reconceptualizado en alguna actividad moderna que borre totalmente la sensación de devastación que allí se percibe, que se transforme en una facilidad presentable que también pueda generar ingresos. - Entre las nuevas actividades o empresas comerciales relacionadas a la salud que deben considerarse para generar ingresos que ayuden a sostener el financiamiento de la novel Corporación de Centro Médico hay una que es muy compatible con el progresivo envejecimiento de nuestra población y con su creciente necesidad de servicios de salud: la construcción de asilos para vivienda y cuido de personas mayores dentro de los predios de CM. Tal población se podría convertir, además, en un extraordinario taller de enseñanza para educar a los médicos y otros profesionales de la salud pública en formación (como geriatría y gerontología) en el cuidado de la cada vez más creciente población de personas mayores en el país. Quizás se podría considerar hacer una alianza para vivienda y concesiones comerciales para veteranos en los espacios que colindan con el Hospital de Veteranos.
El gobierno podría también considerar construir un par de edificios residenciales y de cuido para personas mayores dentro del extenso espacio que tiene disponible en sus predios el Hospital Ramón Ruiz Arnau de Bayamón, lo cual ayudaría inmensamente a allegar recursos económicos para los servicios de salud gubernamentales. - La nueva Corporación de Centro Médico Universitario debería venir acompañada por la restitución de la Ley de Servicio Público 79 del 28 de junio de 1978, esta vez aplicable para egresados de nuestra Escuela de Medicina-UPR, de manera que todos aquellos que estudien medicina allí vendrían obligados, al terminar sus estudios y su adiestramiento posgrado, a aceptar un nombramiento académico para trabajar por un periodo mínimo de dos años en uno de los componentes principales gubernamentales de CCEMU. De no aceptar lo ofrecido, el médico podría liberarse de su compromiso contractual pagando el montante de lo que se economizó por hacerse médico a precio de descuento dentro de el sistema gubernamental. Si el gobierno no tuviese espacio para acomodarlo en CCEMU en un momento dado, podría llegar a algún acuerdo para cumplirlo más adelante o liberarlo del compromiso.
Esta atractiva oferta aseguraría que la Corporación de Centro Médico Universitario tendría una fuente permanente y continua de los profesionales de más difícil reclutamiento en nuestro sistema académico de salud: su plantilla médica. Todos ellos volverían a servir a su Alma Mater, ayudando a preservar la excelencia del cuidado y de la educación médica en nuestro máximo y más especializado centro médico-hospitalario. Además, podrían complementar sus ingresos participando en el programa de práctica intramural. - El Programa de Práctica Médica Intramural (PPMI) de servicios ambulatorios que brinda la facultad de la Escuela de Medicina opera sus dos sedes principales en los dos puntos de servicio que tiene en el área de Centro Médico: Reparto Metropolitano y ASEM. En la sede del Reparto, el PPMI tiene que financiar del pote bruto de ingresos el caro alquiler del lugar, las utilidades, todo el gasto operacional y el personal de apoyo médico y administrativo a escalas salariales universitarias. En la sede de ASEM, el PPMI paga a ASEM 30% de todo lo cobrado.
¿Existe alguna razón por la que la operación total del PPMI localizada en el Centro Comercial del Reparto Metropolitano no pueda ser llevada a cabo en las amplias facilidades de ASEM y que el dinero que el programa paga en el Reparto Metropolitano beneficie a las mermadas arcas de ASEM? ¿Sería razonable sugerir que el personal de enfermería que labora en los tres hospitales especializados que componen la nueva Corporación (UDH-adulto, UDH-pediátrico y Hospital de Trauma) fuese considerado para recibir, como aportación voluntaria del PPMI, una bonificación anual del fondo económico generado por la parte hospitalaria del Programa? Una aportación voluntaria del PPMI hospitalario al personal de enfermería podría ser trascendental para robustecer y estabilizar permanente y solidariamente el complejo y agotador escenario de cuidado crítico encamado que tan buenos ingresos produce para la facultad.
Temas especiales
Nada tarda tanto en llegar como lo que nunca se empieza.
Emile-Auguste Chartier
El Hospital de Trauma
Nuestro Hospital de Trauma (HT) en Centro Médico (CM) se inauguró en 1992. Aunque en sus comienzos representó un hospital más en los predios, con el tiempo se ha convertido en el corazón del Centro Médico, en su institución de mayor relevancia e impacto público.
HT admite alrededor de 1,300 pacientes politraumatizados por año. El 80 % de sus pacientes son varones. Uno de cada tres apenas tiene entre 18 y 29 años. Un 55 % de las admisiones ocurren en fines de semana y 70 % representan trauma romo (no penetrante), siendo sus causas principales las caídas (45 %) y los accidentes de vehículos de motor (25 %).
Las lesiones traumáticas constituyen un serio problema de salud pública. Son la primera causa de muerte en la población menor de 44 años. Un 80 % de los casos causados por accidentes con vehículos de motor están ligados al uso del alcohol y al exceso de velocidad.
HT es una dependencia de la Administración de Servicios Médicos (ASEM), y sin duda alguna, la unidad más perdidosa que opera bajo su sombrilla administrativa. Cuenta con una plantilla de excelencia de sobre 200 profesionales de enfermería y 12 médicos cirujanos, todos facultativos de nuestra Escuela de Medicina. Cuenta con 104 camas, incluyendo 18 estabilizadoras al nivel de la sala de emergencia, 22 de intensivo y 64 de cuidado intermedio, todas localizadas en los pisos 1 y 3 del edificio principal de ASEM.
El Dr. Pablo Rodríguez, su Director desde 1997, aspira llevarlo hasta alcanzar nivel I de acreditación, más alto nivel conferido por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Para que ello sea alcanzable, el HT tendría que cumplir con varios requisitos importantes que al presente no cumple.
HT es una institución hospitalaria que brinda un servicio esencial para el país. Atiende a todos los pacientes que llegan, sin importar su capacidad de pago. Al igual que otras instituciones gubernamentales de Centro Médico, HT depende exclusivamente de lo que factura por sus servicios. Los ingresos recibidos de las aseguradoras no alcanzan ni para cubrir la mitad de sus altos costos, los cuales se deben a la severidad de sus casos y a la gran complejidad e intensidad de sus servicios. Al no tener poder frente a las aseguradoras para obtener tarifas más razonables y justas, su déficit operacional millonario es inevitable y su salud fiscal precaria.
Siendo los accidentes automovilísticos la principal fuente de casos admitidos al Hospital de Trauma (25 %), es prioritario que se redefina una tarifa más justa y una relación de trabajo mejor integrada y coordinada con la Administración de Compensaciones por Accidentes Automovilísticos (ACAA), su principal fuente de pacientes y de financiamiento.
El Director del Hospital de Trauma, Dr. Pablo Rodríguez, expuso este año al gobernador Pierluisi su “Proyecto de Trauma para Puerto Rico” como el mecanismo idóneo para ofrecer el mejor cuidado posible a cada puertorriqueño afectado con dicha condición. Apuntó tres requisitos para optimizar ese cuidado: la autonomía del Hospital de Trauma, la creación y desarrollo de un Sistema de Trauma para todo Puerto Rico, y la construcción de un hospital sismoresistente.
La autonomía fiscal y administrativa, separada del total control por la Administración de Servicios Médicos (ASEM), es imprescindible para ser certificado como nivel I por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, según confirmado por miembros del Comité que lo visitaron. ASEM ejerce un total control operacional y administrativo sobre el HT, excepto por la porción puramente médica que decide la Facultad Médica. Sin embargo, de la misma manera que el Centro Cardiovascular y el Centro Comprensivo de Cáncer no son parte, ni dependen de ASEM para sobrevivir, HT tampoco tiene ninguna razón para pensar que no pueda sobrevivir administrativamente fuera de ASEM.
La autonomía a la que aspira el HT permitiría recuperar el control de sus aspectos administrativos y operacionales con personal especializado en trauma. No habría impedimento alguno para que el HT independiente pudiese continuar comprando y recibiendo servicios ancilares médicos y no médicos de ASEM, como hace al presente. La acreditación por el Colegio Americano de Cirujanos de un HT independiente además le abriría la puerta a la institución para recibir fondos federales y donaciones de entidades que le ayuden a financiar los costosos servicios que el gobierno de Puerto Rico no ha podido financiar adecuadamente durante las últimas décadas.
Es un dato conocido que 80 % de las personas que mueren tras lesiones traumáticas, mueren durante la primera hora. La fase prehospitalaria es, por tanto, la más decisiva. En Puerto Rico, un caso de trauma promedia seis horas para recibir una atención adecuada. No estamos cumpliendo con ese estándar porque la ley local (la cual debe ser enmendada) requiere que un caso sea llevado al hospital más cercano, la mayoría de los cuales no están preparados para atenderlos, a la vez que retrasan su llegada eventual a un hospital donde pueda iniciar el tratamiento adecuado en menos de una hora.
Establecer un sistema de trauma a nivel insular es crucial para mejorar el cuidado pre-hospitalario de cada paciente mediante protocolos de traslado, de cuidado y de telecomunicaciones, optimizando el uso de ambulancias terrestres y aéreas, designando instituciones de apoyo al Hospital de Trauma por categorías, y capacitando a todo el personal participante.
Aunque en 2004 se aprobó la Ley 544 del 30 de septiembre para instituir un Sistema integrado de manejo uniforme de Trauma y de servicios de emergencias médicas en Puerto Rico, la misma fue eventualmente derogada.
De acuerdo a un informe presentado por tres doctores en Ingeniería Estructural del Recinto Universitario de Mayagüez, el edificio sede del Hospital de Trauma existente construido en 1960 estaría a riesgo de colapsar si ocurriese un sismo de gran magnitud en Puerto Rico. Eso requiere que se considere una nueva sede para nuestro HT que cumpla con los códigos modernos de construcción y que nos provea un lugar seguro donde atender pacientes si ocurriera un sismo de grandes proporciones en el país.
La reciente revocación de la acreditación de la residencia de Neurocirugía del RCM representa un duro golpe para nuestro HT, donde la mitad de los casos atendidos requieren servicios de Neurocirugía. Ese futuro incierto que crea la ausencia de dicha residencia y la posibilidad de que puedan verse reducidos los servicios de Neurocirugía disponibles en años venideros, genera también una gran interrogante adversa a la deseabilidad de considerar construir un nuevo HT en el futuro inmediato.
HT también aspira a fortalecer sus servicios de rehabilitación, añadiendo a su sede un centro de rehabilitación para el curso pos-hospitalario y pos-operatorio de sus pacientes y devolverlos a la sociedad en la más óptima condición de salud. ¡Qué tal si pudiéramos considerar consolidar esos esfuerzos de rehabilitación postrauma con los ofrecidos desde la década de 1960 en CM por otras dos entidades gubernamentales (Rehablitación Vocacional del Departamento del Trabajo y programa del Hospital Industrial del Fondo del Seguro del Estado), para integrarle nuevos recursos humanos y crear un moderno Centro de Rehabilitación!
Mira aquí un mapa de las instalaciones de Centro Médico:
Indispensable que enfermería recupere su sitial de excelencia en Centro Médico
Antes de comenzar la Reforma de Salud de 1994, los componentes ambulatorios y hospitalarios del sistema público de salud Dr. Arbona siempre estuvieron espléndidamente dotados de sus dos principales protagonistas, los que brindaban cuidado directo al paciente: profesionales médicos y de enfermería. Enfermería era tan importante en tiempos del Sistema Arbona, que muchos hospitales públicos y privados tenían residencias para proveer hogar y seguridad a sus enfermeras, incluyendo la del Hospital Universitario de 1960 en el edificio entonces construido que ocupa hoy la Facultad de Profesiones de la Salud. Cuando finalizó aquel excelente sistema público en 1993, el Departamento de Salud llegó a tener 700 médicos y 7,000 profesionales de enfermería entre sus 22,000 empleados.
La privatización de nuestros servicios de salud y su total control por las aseguradoras a partir de 1994 ha facilitado que las aseguradoras hoy tengan más profesionales de enfermería empleados realizando labores de oficina con excelentes salarios, que los que quedan brindando cuidado directo con salarios inferiores en el sistema público.
Los trabajadores de la salud del sistema público de salud Arbona que operó exitosamente en Puerto Rico entre 1956 y 1993 (y que debió haber sido revitalizado en vez de reemplazado) tuvieron un gran momento en 1969, cuando por exigencia del Programa Medicaid, se aprobó localmente la Ley 56 del 21 de junio. Dicha ley permitía a las agencias gubernamentales que ofrecían servicios de salud a personas con planes médicos y con capacidad de pago, a facturarlos y utilizar sus fondos para mejorar servicios y repartir dinero entre los que participaban en producirlo. Aquella Ley 56 de 1969 (Ley de Sistema Integrado de Asistencia Médico Hospitalaria) constituyó la base para que el 18 de junio de 1981, se aprobara el Programa de Práctica Médica Intramural (PPMI) mediante la Certificación #202 del Consejo de Educación Superior, lo cual permitió a la Facultad Médica de la Escuela de Medicina facturar y obtener ingresos a través de dicho programa.
No fue hasta 1996 que el novel y atractivo modelo de práctica médica se hizo accessible a nuestros estudiantes y residentes como parte de sus respectivos programas de adiestramiento. La Ley 174 del 31 de agosto de 1996 enmendó la Ley de la Universidad de Puerto Rico (Ley 1 de 1966), autorizando a la Universidad a crear lo que ha sido su programa de mayor relevancia institucional en las últimas seis décadas. El programa no solo hizo disponible a la comunidad puertorriqueña los recursos médicos de la Facultad de la Escuela de Medicina, sino que permitió a la Universidad fortalecer su presupuesto institucional, complementar el ingreso del personal que prestaba los servicios, pero sobretodo, exponer a sus estudiantes y residentes a un modelo de práctica profesional y taller de enseñanza moderno, ético y de excelencia.
El PPMI ha evolucionado en un exitoso modelo de autogestión universitaria, que no solo ha cumplido a cabalidad con cada uno de los objetivos para los que se creó, sino que se ha convertido en uno de los pilares económicos más sólidos que provee a la Escuela de Medicina cerca de la mitad de su presupuesto operacional. Sus facilidades ambulatorias inauguradas en 1984 en el edificio Guillermo Arbona del Recinto se han ampliado a 31 puntos de servicio, tanto públicos como privados. Sus sedes principales operan en el Centro Comercial del Reparto Metropolitano, en ASEM y en el Hospital de la UPR en Carolina.
El PPMI constituye la práctica médica-hospitalaria grupal más grande del país, con sobre 450 facultativos de distintas especialidades y subespecialidades atendiendo sobre 90 mil pacientes anualmente, 70% de ellos beneficiarios pobres del Plan Vital gubernamental, y por donde rotan sobre 400 internos y residentes de los 39 programas de adiestramiento posgrado que ofrece la Escuela de Medicina de la UPR. El exitoso PPMI hospitalario y ambulatorio genera sobre $50 millones de dólares en ingresos anualmente.
Desafortunadamente, un beneficio similar al autorizado para la Escuela de Medicina UPR y para su Facultad Médica no fue considerado simultáneamente para los profesionales de la enfermería, ese insustituible componente del dúo de cuidado directo al paciente que quedó desprovisto de un complemento económico que le ayudara a mantener su equidad relativa. El programa que apareció oportunamente para la Escuela de Medicina y su Facultad Médica, inadvertidamente comenzó la disociación del inseparable dúo de cuidado directo, especialmente en momentos en que la enfermería también empezaba a evolucionar, igual que la medicina, en un servicio especializado de avanzada que era tan indispensable como el componente médico de los hospitales de CM, pues allí se admitían los pacientes con las condiciones más graves que requerían un cuidado directo de la mayor intensidad y especialización.
Con la llegada de la Reforma de Salud en 1994, el gobierno cerró el grifo de pacientes que Centro Médico con exclusividad recibía de los CDT y de los 12 hospitales públicos que operaban en Puerto Rico. Pos-Reforma, CM quedó desangrado, dependiendo principalmente de los pacientes que el sector privado no pudiese o no quisiera atender, generalmente los más enfermos y los más costosos. Tras la eliminación de los servicios de cuidado primario-preventivo de los CDT, la gente estaría menos cuidada, y desarrollaría más condiciones crónicas que requerirían más servicios especializados. Llegarían a los hospitales privados y a CM todavía más severamente complicados. El nivel de complejidad de los casos se multiplicaría. Pero su peor enemigo en el aspecto económico surgió de adentro. El propio gobierno dispuso que sus principales instituciones hospitalarias de Centro Médico funcionaran con lo que generaran facturando a las aseguradoras. Sus servicios salieron de las manos ejecutivas de sus incompetentes Juntas de Directores para caer en las garras de las abusivas aseguradoras.
El detente salarial no se hizo esperar para los miles de trabajadores de la salud de las instituciones gubernamentales de CM, pero especialmente para el grupo más numeroso y especializado, los profesionales de enfermería. Los limitados recursos económicos con los que han tenido que sobrevivir los principales hospitales públicos del CM a partir de la Reforma de 1993 no ha dado ni para cubrir sus gastos operacionales, especialmente los del costoso Hospital de Trauma. Eliminando camas, según ha tenido que hacer UDH-adulto (400 camas autorizadas, 194 en uso) y bajando censo por falta de personal de enfermería, no resuelve el problema, lo agrava.
Desde su fundación, todos sabíamos que los pacientes del Sistema Arbona que llegaban a los principales hospitales de CM eran los de mayor complejidad y severidad, y que las instituciones tendrían que mantener una plantilla médica y de enfermería de la más alta competencia. Pero la falta de recursos económicos suficientes pos-Reforma de Salud, impidió que las instituciones pudiesen ofrecer condiciones salariales competitivas para mantener la mejor plantilla compatible con el nivel de complejidad de sus pacientes. Sin dejar fuera lo mucho que hemos perdido en la capacidad administrativa para organizar, liderar y mantener el servicio de enfermería costo-efectivo, aún frente a un presupuesto limitado.
Los señalamientos principales sobre el programa de residencia de Neurocirugía (según notas periodísticas en 8/7/21 y 10/7/21) que provocaron la revocación de su acreditación por el Consejo Acreditador de Educación Médica Graduada (ACGME) han documentado el preocupante panorama que se asoma en nuestro principal taller académico de salud. Los señalamientos “giraron en torno a la falta de recursos en los hospitales de Centro Médico en los cuales los futuros neurocirujanos hacían sus rotaciones clínicas, especialmente la falta de personal de enfermería con una preparación avanzada, y de asistentes médicos que apoyaran a los especialistas en los hospitales, a la poca presencia de especialistas en Neurocirugía para supervisar a los residentes, y a la poca injerencia de la Universidad en la toma de decisiones en los hospitales que además son talleres educativos”. Todo el mundo cogió su agüita.
En otras palabras, si la plantilla de cuidado directo médico y de enfermería no se puede mantener al nivel de excelencia que se espera para la complejidad de cuidado que brindan los principales hospitales de CM, la calidad en la prestación de servicios y en la educación se verá comprometida. El núcleo de hospitales terciarios-supraterciarios de CM, podría hasta perder su sitial como Tribunal Supremo de la excelencia que ha conservado por más de medio siglo.
Los recursos económicos tienen que aparecer para compensar adecuadamente al personal de enfermería, de la misma manera que aparecieron en su momento para el componente médico a través de el Programa de Práctica Intramural de la Escuela de Medicina. Solo así podremos seguir aspirando a que el servicio al paciente más grave y complicado del Centro Médico Universitario esté siempre disponible y accesible, mantenga el óptimo de calidad, y sea liderado por el personal de enfermería mejor pagado, más competente y comprometido de cualquier hospital de nivel terciario-supraterciario en todo Puerto Rico.
Para asegurarlo, podría considerarse la creación de una plantilla permanente organizada por la Facultad de Enfermería del Recinto (según se hizo con la Facultad de Medicina y su programa de Práctica Médica Intramural) que provea salarios y beneficios óptimos y seguridad de empleo. Se ensamblaría un equipo especializado de enfermería con todos los niveles de cuidado representados, el cual incluiría como personal base, egresados de los programas de enfermería del Recinto, añadiendo anualmente a la plantilla permanente los mejores talentos que va graduando la Facultad de Enfermería. Tal agrupación de profesionales de la enfermería podrían abastecer a los hospitales de Centro Médico, y hasta a los hospitales privados fuera de CM, del personal necesario para cubrir sus necesidades, a la vez que garantizaría personal bien adiestrado por especialidad y por nivel de servicio. Un programa de esa naturaleza ayudaría a que la profesión de enfermería recobre su sitial en Centro Médico y en nuestro sistema de salud, y a las instituciones terciarias-supraterciarias de CM a mantener la excelencia de su cuidado. Permitiría a la vez, que el personal de enfermería pudiese descontinuar sus turnos mercenarios e inseguros, rescatar estabilidad y seguridad de empleo, justa remuneración y prestigio profesional.
Epílogo
Centro Médico 2021 no es Centro Médico 1960. Centro Médico 1960 fue la pieza clave que en aquel momento nos catapultó a perfeccionar nuestro sistema público de salud Arbona en un modelo exitoso y mundialmente reconocido. Centro Médico 2021 es aquel mismo componente clave de 1960, hoy maltrecho por el crónico trato negligente recibido que lo ha sumido en una tormentosa pesadilla económica y operacional. Aún así, Centro Médico continúa siendo pieza imprescindible en nuestro sistema de salud, pero necesita urgentemente modernización, revitalización y recursos económicos para el anhelado sostenimiento y eficacia que nunca ha podido alcanzar. Tenemos que internalizar que, aunque no podamos cambiar lo pasado, podemos aprender de él, corregirlo, y proseguir adelante.
