Los gestores de la Reforma de Salud 1993 no previeron las consecuencias que ésta tendría sobre el sector privado de salud, entonces compuesto por los segmentos de libre selección Medicare tradicional y patronal-comercial, y al que se añadió el segmento Medicaid de cuidado coordinado que sustituía al modelo Arbona. El cuidado coordinado reformista llegó envenenado con el riesgo económico al médico y el lucro excesivo de las aseguradoras reemplazando el bienestar del paciente como prioridad, lo cual inició la desarticulación del ordenamiento interno tradicional de la jerarquía por niveles de cuidado de la clase médica y su práctica médica privada. Comenzaba salud como negocio, salud basada en criterios económicos.
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El médico generalista bajo el sistema público Arbona tenía un rol específico y limitado en el cuidado primario-preventivo del paciente. En el CDT, además contaba con el apoyo de un equipo de profesionales de la salud bajo el mismo techo. El médico generalista pasó de ser el primer contacto (portero) al servicio del paciente para convertirse bajo Reforma en la figura central que controla el manejo y cuidado de los pacientes registrados a su nombre, además de su movimiento vía referido hacia los niveles más especializados, y lo cual incluye el riesgo económico a su bolsillo por lo que ordene. Tal riesgo potencialmente lo induce a retrasar o no hacer referidos, e invadir el territorio de cuidado de los niveles superiores de especialización médica. Bajo el Sistema Arbona, los especialistas primarios (internistas, pediatras, médicos de familia, cirujanos generales, obstetras-ginecólogos) y subespecialistas intervenían regularmente, sin riesgo económico, en el manejo del paciente cuando el diagnóstico y complejidad del caso lo requería, lo cual ocurría, sin restricción alguna, en los niveles hospitalarios secundarios y terciarios del sistema.
En tiempos preReforma, cuando la clase médica especializada abría una oficina privada y obtenía contrato con las aseguradoras, también obtenía acceso inmediato a los pacientes de libre selección Medicare y comercial que entonces dominaban el mercado privado de la salud. Los pacientes podían escoger libremente cuándo y a qué médico visitar. El ordenamiento de la clase médica por niveles de conocimiento, complejidad y excelencia del Sistema Arbona fue tranformado tras la Reforma en niveles de servicio, no por criterios médicos, sino por criterios económicos, especialmente control de gastos. La clase médica especializada quedó degradada a no poder practicar libremente las especialidades en que se adiestraron. Fueron colocados al servicio del grupo primario, por capitación o contrato, o como empleado en su limitada red preferida, basado en el control del gasto que ejerciera.
Simultáneamente a ese cambio jerárquico en las distintas disciplinas de la clase médica, la Reforma transformó el cuidado de libre selección que prevalecía en el sector privado preReforma, especialmente luego de que se juntaran a partir de 2006 más de dos millones de beneficiarios de cuidado coordinado con riesgo económico de Medicaid Reforma y Medicare Advantage, un junte que prácticamente ha extinguido la población de libre selección del mercado privado, los que antes podían escoger libremente a qué médico especialista visitar, los que podían llenar en corto tiempo una oficina médica recién inaugurada. Esa transformación fue un golpe muy duro para la práctica privada de la clase médica. Para ver un médico especialista privado hoy día, no solo tiene que tener contrato con su plan médico, sino que también tiene que pertenecer a su red preferida y traer un referido.
Las estrategias implantadas a partir de la Reforma han obligado a la clase médica del siglo 21 a modificar su enfoque sobre las disciplinas médicas que escogerán postgrado para que le permitan sobrevivir profesional y económicamente. La tendencia parece estar evolucionando hacia la subespecialización como mejor opción para convertirse en un médico especializado que pueda continuar siendo fiel y útil al servicio del paciente, que pueda preservar su vocación y criterio médico independiente, pero que evite involucrarse y exponer su ética médica al negocio de la salud que tan rigurosamente controlan las aseguradoras. Eso podría explicar el porqué la mayoría de los egresados de nuestras cuatro escuelas de medicina que se quedan a hacer internado-residencia en Puerto Rico están escogiendo (107/163-66%) a los hospitales de UPR, Veteranos y Municipal en Centro Médico para alcanzar sus metas profesionales. Allí operan la gran mayoría de los programas de adiestramiento en especialidades y subespecialidades, incluyendo 22 que solo se enseñan allí.
Bajo el Sistema de Salud postReforma controlado por las aseguradoras, estamos sufriendo la fuga desproporcionada de médicos (de 13,000 en 2009 a 8,000 al presente) que las propias aseguradoras han provocado durante la última década. Se está haciendo imposible conseguir citas con algunos especialistas. Sin embargo, tal problema no necesariamente se resuelve (como muchos han sugerido) si las aseguradoras dieran contratos prontamente a todos los médicos que terminan su adiestramiento y poseen una licencia para practicar. Estar contratado no garantiza que el médico podrá de inmediato atender pacientes de un plan médico. Las aseguradoras se han ocupado de poner una segunda barrera, para que aún teniendo contrato, puedan recibir referidos. Las aseguradoras han escogido solo un puñado limitado de médicos entre todos los contratados para constituir su red preferida de especialistas, los cuales tienen que aceptar las condiciones unilaterales que le imponen las aseguradoras para referirle pacientes. Esa segunda barrera reduce aún más la ya mermada plantilla que está disponible para participar en el cuidado médico de sus afiliados. Serán muchos los pacientes que jamás llegarán a manos del médico especialista al que verdaderamente corresponde manejar su condición.
Las paradojas estratégicas que las aseguradoras utilizan para controlar nuestro Sistema de Salud y nuestra práctica médica parecen, desde su perspectiva, marchar viento en popa. Todo ello gracias a la inacción de los entes fiscalizadores del país y al gran poder e influencia económica de las aseguradoras, las cuales piensan que siempre pueden pasarnos gato por liebre sin que lo notemos. Pero los salubristas le vemos la costura a cada una de sus movidas encaminadas a culminar su dominio absoluto de nuestro sistema de salud. Una de las aseguradoras acaba de anunciar su más reciente movida. Que en vista de la escasez de médicos en el país, estarán ofreciendo becas de estudio para estudiantes de medicina, con el compromiso de que se queden ejerciendo en Puerto Rico.
Olvidan que han sido ellas mismas las que han evitado que otros estudiantes anteriores se hubiesen quedado en PR. ¿Y porqué ahora tanta generosidad hacia esos futuros médicos, cuando por años han tratado de manera abusiva a tantos otros médicos con prácticas establecidas que se cansaron de reclamarle mejores tarifas y que tuvieron que emigrar porque no eran escuchados, ni podían subsistir en PR bajo las miserables condiciones que imponían las aseguradoras? ¿Porqué abandonaron a tantos médicos que hasta le facilitaron con su trabajo hacer grandes ganancias, pero que nunca fueron correspondidos con tarifas justas? ¿Cómo es posible que las aseguradoras sigan hoy malgastando millones en publicidad y atractivas ofertas a los pacientes Advantage que quieren conquistar para que se registren con ellos, mientras que la clase médica que los va a atender sigue padeciendo y emigrando? ¿Cómo pretenden ahora enamorar a los estudiantes con becas para comprometerlos, no para ejercer de manera independiente en Puerto Rico, sino para ejercer en las clínicas propias que han establecido en todo el país, y así formar una exclusiva red médica para sus afiliados, con una plantilla agradecida que proteja sus intereses económicos?
A los estudiantes de medicina le advertimos, que esta oferta no es un acto altruista de bondad de parte de las aseguradoras. Se podrían estar arriesgando a terminar como esclavos bien pagos de las aseguradoras, pero a cambio de traicionar su vocación, su ética profesional y su juramento. Los médicos estudiamos para servir a los pacientes, no para servir a las aseguradoras. Las aseguradoras han demonstrado hasta la saciedad, que la salud de los pacientes no es su prioridad, que su lucro es primero. Es imprescindible que cada estudiante que reciba una oferta de beca, examine cuidadosamente las condiciones contractuales impuestas a cambio por la aseguradora y se asesore correctamente sobre lo que compromete en el documento que va a firmar.