El Centro Médico (CM) de Puerto Rico es un predio de 225 cuerdas en el Barrio Monacillos de Río Piedras donde coexisten 12 hospitales y cerca de 20 otras entidades que brindan diversos servicios de salud que se han ido añadiendo allí a través de seis décadas. Sin embargo, el CM concebido en 1945, creado pr ley en 1957 y todavía imperante en 2022, es el compuesto por solo algunos de sus ocupantes, los cuales han viabilizado desde su origen el entonces novel junte de un taller de enseñanza (hoy Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico y sus seis facultades), y un taller clínico de varios hospitales especializados, todos complementados con el apoyo de una unidad que administra el predio, presta servicios ancilares médico-administrativos centralizados a sus entidades participantes y a las demás que los requieran, y que es conocida desde 1978 como la Administración de Servicios Médicos (ASEM).
Desde que se implantó la reforma de salud gubernamental en 1993, ese taller clínico de Centro Médico se ha mantenido operante milagrosamente. Como joya más preciada de nuestro sistema de salud, CM siempre debió haber sido tratada con la más alta prioridad, pero eso no ha ocurrido así. Los gastos de ASEM, y también de ambos hospitales universitarios-adulto y pediátrico, han excedido sus ingresos propios año tras año desde 1998, sin que haya aflorado una reacción gubernamental salvadora que enderece la profunda precariedad operacional y fiscal que los ha dejado crónicamente lacerados e insolventes.
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La reforma de salud de 1993 significó un abrupto y perjudicial cambio de rumbo para el CM. No solo quitó los pacientes a los hospitales públicos del hasta entonces Sistema Arbona para enviarlos con una tarjeta en mano a médicos y hospitales privados, sino que los dejó con los casos más costosos y de mayor complejidad que el sector privado rechazaba o no podía atender. Los nuevos tarjetahabientes de la reforma fueron guiados hacia dos carriles distintos: los de menor riesgo hacia los hospitales privados, los de mayor riesgo hacia Centro Médico. CM fue además reducido a atender principalmente a sectores poblacionales marginados como las personas sin hogar, sin plan médico, indocumentados, confinados, y hasta los accidentados no cubiertos por ACAA y FSE. El gobierno puso a ASEM y a sus dos hospitales universitarios a depender para su sustento operacional, de generar sus propios ingresos. Desde entonces, sus ingresos propios no han alcanzado para funcionar sin déficit, teniendo que ser complementados recurrentemente por cuantiosas inyecciones económicas especiales. Como si eso no hubiese sido suficiente, CM fue forzado desde 1994 a enfrentarse a las temibles y abusadoras aseguradoras de salud y a su imposición unilateral de tarifas, las cuales son más bajas que las que pagan por servicios similares al sector privado, además de cuestionar constantemente toda facturación, denegar pagos y pagar cuando quieren.
Como jaque mate al insólito trato gubernamental hacia el Centro Médico, el gobierno le aplicó todo el peso de la Ley 7 de 2009 imponiendo el despido de empleados, más el de la Ley 66 de 2014 congelando plazas regulares y eliminando incentivos. El gobierno olvidó que CM atendía pacientes gravemente enfermos y que tenía que mantener el personal de enfermería más competente y adiestrado disponible para atenderlos, además de las mejores condiciones laborales para retenerlos, en vez de tratarlo como si fuera un centro de salud de menor complejidad e intensidad de trabajo. La desmotivación laboral generada provocó una fuga de sus profesionales de enfermería en busca de mejores condiciones de trabajo en otras instituciones que ofrecieran los incentivos que le quitaban en el CM. La eliminación progresiva de camas disponibles en los hospitales gubernamentales del CM por falta de personal de enfermería aún continúa y sigue manteniendo injustamente, a veces por largas horas en sala de emergencia a pacientes que ha sido admitidos a una cama hospitalaria.
El Centro Médico de Puerto Rico ha podido sobrevivir tanta desdicha gracias al compromiso de miles de profesionales de la salud y empleados administrativos que se han sacrificado contra viento y marea para seguir prestando allí servicios de alta calidad. Sus servicios médicos han sido liderados durante seis décadas por una facultad médica “board certified” de excelencia que no existe en ninguna otra facilidad de salud en Puerto Rico, compuesta por cientos de catedráticos de la Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico, y que mientras practican allí su disciplina médica, imparten a la vez enseñanza a estudiantes y médicos internos-residentes en adiestramiento.
Centro Médico nunca ha sido considerado oficialmente por el gobierno y por la clase política como ESENCIAL, excepto cuando uno de ellos ha requerido de sus servicios para sí, sus familiares o amigos y se convence de su grandeza salvando vidas. CM ha sido un facsímil más de lo que también pasa en el resto del gobierno, donde se gasta lo que no se tiene, nadie responde por ello y que resuelva el que venga después.
La realidad fáctica de ASEM es muy reveladora cuando comparamos la operación de ASEM pre-reforma de salud 1993 con ASEM 2020-2021. El gasto anual por sus servicios se ha duplicado de $99 millones a $184 millones durante esos 28 años, mientras que sus ingresos propios anuales por servicios vendidos se han mantenido prácticamente estancados entre $101 millones y $118 millones durante el mismo periodo. Más impactante aún ha sido, que la generación de ingresos propios por venta de servicios a entidades consumidoras que ascendía a casi 100% del gasto anual en 1993, se ha reducido a 65% en 2020. ASEM 1993 tenía 2,000 empleados, ASEM 2020 tiene 1,600 empleados.
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Los ingresos propios de ASEM se han quedado muy cortos anualmente desde 1998, ocasionando déficits operacionales por 24 años consecutivos que han fluctuado entre $6.6 millones en 2000 y $107.3 millones en 2021, y que han empujado progresivamente a ASEM hacia una creciente insolvencia. En 2020, 83% de sus limitados ingresos propios provinieron de tres fuentes: Hospital Universitario de Adultos (44%), aseguradoras (30%) y Hospital Universitario Pediátrico (9%). Pero inexplicablemente en 2020, de los $75 millones facturados a las aseguradoras, ASEM solo pudo recobrar $33 millones (30%).
Aunque ASEM 2021 atiende menos pacientes y tiene menos empleados, una multiplicidad de factores operacionales y económicos se han combinado a través del tiempo para hacer tambalear su sustentabilidad y estabilidad: operación perdidosa de muchos servicios especializados costosos, complejo perfil socioeconómico de sus pacientes, indiferencia gubernamental, creciente costo que implica el servir como taller clínico de docencia, escasez de personal, difícil proceso de facturación y cobro, pobre flujo de efectivo para operar, pagos incompletos y deudas acumuladas de aseguradoras y entidades consumidoras, 85 empleados no planificados transferidos de la Autoridad de Energía Eléctrica, gasto no reembolsable ($22 millones) por servicios a personas médico-indigentes sin capacidad de pago, creciente gasto en avances tecnológicos, gasto no remunerado de servicios en medicina de campo que no le corresponden, y la recurrente adición de antojos políticos de las distintas administraciones gubernamentales. Podemos anticipar que la operación de CM probablemente seguirá siendo una perdidosa que requerirá un subsidio económico permanente que ahora no tiene.
El imparable déficit fiscal anual de ASEM (y también el de los Hospitales Universitarios de Adultos y Pediátrico) ha tenido que ser cubierto año tras año con fondos provistos por Resoluciones Conjuntas del Fondo General y por fondos especiales. Pero la astronómica deuda acumulada por ASEM ($1,336 millones en 2021), compuesta por $89 millones a Retiro, $148 millones a suplidores, $400.5 millones a la línea de crédito del Banco Gubernamental de Fomento (BGF) y/o Autoridad de Asesoría Fiscal y Agencia Fiscal (AAFAF), más $699 millones a pensiones, sigue en aumento cada año.
Fue en aquel año histórico y definitorio de 1993, cuando el gobierno cambió la fórmula operacional y económica de ASEM que había funcionado satisfactoriamente entre 1962-1993, y se embarcó, sin anticipación ni previsión de las consecuencias, en un arriesgado e impredecible experimento que desafortunadamente lo fue empujando hacia la quiebra que finalmente reconoció el BGF en 2010. El gobierno había anunciado en 1993 que dejaría de ser proveedor de servicios de salud, lo cual nunca se completó, pues los hospitales gubernamentales de Centro Médico, los de mayor complejidad y gasto, no fueron privatizados o vendidos como se hizo con las facilidades de servicio de nivel primario y secundario. ASEM quedó subsiguientemente condenado a seguir brindando y añadiendo servicios costosos sin fuente garantizada de recobro, hasta terminar operando encadenado y con grillete bajo la sindicatura del BGF/AAFAF/PROMESA desde 2010, y sin que todavía se haya materializado una iniciativa gubernamental decisiva que ponga fin a su indetenible desamparo económico. Simultáneo a la modernización de la infraestructura y al reordenamiento operacional de ASEM, ambos ya en marcha bajo la presente administración, el gobierno tendría que saldar sus masivas deudas y préstamos, además de capitalizarlo para que pueda comenzar en cero una nueva era menos tormentosa al servicio del País.
Reclutar más y mejores recursos humanos y hacer justicia salarial a los empleados del CM es crucial para un funcionamiento más eficiente y autosostenible. Pero siempre enfatizando que la grave situación económica de ASEM-CM es más seria y trascendental que el asunto exclusivamente salarial de su personal. Quizás atravesamos por el momento más oportuno que se le ha presentado al Centro Médico para salir de su atolladero fiscal de casi tres décadas. Si se está encontrando dinero para hacerle justicia salarial a los empleados públicos, incluyendo los de la salud, también tienen que aparecer los fondos para salvar al Centro Médico de su prolongada quiebra, recordando además que en ese insustituible componente de nuestro sistema de salud se concentra la mayor cantidad de empleados de la salud en todo Puerto Rico, los que siempre han estado y estarán disponibles para asistirnos en emergencias y situaciones catastróficas.
Si no tomamos prontamente acción para redefinir y modernizar la claramente anquilosada fórmula estructural, operacional y económica del Centro Médico, la calidad de los servicios del taller de servicios médicos y docencia más importante del País podría verse malograda, y hasta llevarse enredado algunos de los doce hospitales especializados que comparten sus predios y que prestan muchos servicios y programas de adiestramiento exclusivos y únicos a toda la población, al igual que a nuestro principal taller de educación médica pregrado y postgrado para profesionales de la salud. Ya hemos visto suficiente de lo ocurrido repetidamente cuando hemos dependido del sector privado para socorrernos durante las catástrofes de los últimos años: si no le pagan o subsidian, despiden y cierran.
Hace 65 años, el entonces Secretario de Salud Dr. Guillermo Arbona visualizaba al naciente Centro Médico de Puerto Rico como el “Tribunal Supremo de la Salud”. Jamás hubiese pensado que en 2008 este autor tuviese que decir a viva voz a nuestros gobernantes: Sálvenlo. Ni que en 2016 todavía lo pudiese llamar “Centro Médico de los Milagros” por las extraordinarias hazañas médicas que todavía realizaba bajo una creciente e ignorada insolvencia. Y aún me pregunto en 2022, ¿cuántos milagros más tienen que ocurrir para que nuestro centro médico-hospitalario más especializado y completo del País sobreviva y recupere la grandeza en docencia y servicios que siempre lo ha distinguido?
Para hacerlo realidad, será imperativo convencer a las futuras administraciones gubernamentales que deberán cuidar a Centro Médico con el mismo esmero y entrega de aquel perro que velaba y protegía fielmente a su amo que yacía en uno de los bancos de su Plazoleta Central y que tanto destaque publicitario recibió en los medios y en la opinión pública.
