Una resolución del Senado investiga el uso de $19.5 mil millones en fondos federales asignados para el sistema de salud en Puerto Rico, particularmente bajo Medicaid, administrado por la Administración de Seguros de Salud (ASES), que alberga más de una tercera parte de la población.
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La investigación de la Resolución del Senado 431 surge ante preocupaciones sobre cómo estos recursos se administran, particularmente en lo relacionado con la denegación de contratos, servicios y pagos a instituciones de salud, así como el riesgo que representa para la continuidad de servicios esenciales.
La Comisión evaluará no solo el uso de los fondos, sino también si las aseguradoras cumplen con sus obligaciones de pago a hospitales y proveedores, si implementan adecuadamente los servicios requeridos bajo los parámetros federales, y si las decisiones administrativas afectan el acceso de los pacientes a servicios de salud oportunos y de calidad.
Según un desglose de ASES de la distribución de servicios de salud brindados por proveedores provistas a la Comisión de Salud, que abarca los últimos cuatro años fiscales, el sector de farmacias representa el mayor de los gastos, con un 40 % en este pasado período tras acumular $1.167 mil millones.
Los demás servicios, en orden descendiente, son pagos a especialistas, hospitalizaciones, laboratorios, reclamaciones subcapitadas, grupos médicos primarios y visitas a salas de emergencias, servicios y hospitalizaciones ambulatorias, servicios dentales y centros 330. Los desembolsos en ese período provisto, cuando Medicaid recibió un pareo de fondos al 76 %, oscilaron entre $3.08 y $4.35 mil millones.
Durante a vista pública, sin embargo, el Departamento de Salud, la Asociación de Hospitales y la Asociación de IPAs plantearon la necesidad de reforzar los mecanismos de fiscalización, aumentar la transparencia en el flujo de fondos y garantizar que los recursos asignados se traduzcan efectivamente en servicios para la población.
El presidente ejecutivo de la Asociación de Hospitales, Jaime Plá Cortés, recomendó revisar mecanismos para garantizar que reembolsos a proveedores reflejen el costo del servicio y propuso que ASES determine los proveedores a las aseguradoras y que estandarice los contratos para evitar disparidades entre empresas.
“Es más fácil poderlas controlar de una forma específica”, expresó el licenciado, pero el secretario del DS, Víctor Ramos Otero, planteó que esa acción contemplaría un cambio de modelo de prestación de servicios.
“Cuando hablamos de cosas centralizadas, estamos hablando de otro modelo. [...] Se puede discutir, pero no puedes decir ‘quiero que el modelo sea actual, pero quiero pagador universal’ porque crea disloques. Si queremos todo centralizado, pues no es el modelo. Tendríamos que pedirle a CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) cambiar el modelo”, apuntó el jefe de agencia.
Otras recomendaciones de Plá Cortés incluyen que la aseguradora se responsabilice por pagos tardíos, evaluar mecanismos de fiscalización a aseguradoras, investigar la adecuación de las tarifas de pago a los hospitales bajo el esquema Grupos Relacionados con el Diagnóstico Ajustados por Severidad (APR-DRG), investigar el cumplimiento de aseguradoras con cartas normativas de ASES y que la corporación pública provea un desglose de la distribución de fondos federales.
Por otra parte, la Asociación de IPAs, representada por el licenciado Alexis Lebrón Brayfield, sugirió a la Comisión de Salud requerir reportes de reclamaciones y lista de proveedores, entre otros documentos, a ASES; reconciliar estados financieros y datos de reclamaciones; auditar el cumplimiento con normas de pago; y activar planes correctivos si ocurren brechas en reportes.
Otras abordan establecer un mecanismo de acceso fiscalizador a los contratos secundarios, revisar metodologías actuariales y que ASES provea evidencia del cierre anual de contratos y arreglos con grupos médicos primarios, entre más recomendaciones.
El senador Juan Oscar Morales subrayó que esta investigación responde a una responsabilidad del Senado de Puerto Rico ante la magnitud de los fondos asignados y su impacto en la vida de los ciudadanos.
“Esta Comisión va a examinar el flujo completo de estos recursos, desde su asignación hasta su impacto final en el paciente. No basta con saber cuánto dinero entra al sistema; hay que verificar cómo se distribuye, si se paga a tiempo y si realmente se traduce en acceso a servicios”, añadió Morales.
El presidente de la Comisión adelantó que el proceso investigativo continuará con la recopilación de evidencia adicional, requerimientos de información y la evaluación técnica de los datos presentados, con el objetivo de identificar fallas, establecer responsabilidades y proponer correctivos concretos que fortalezcan el sistema de salud.
