El sistema de salud en Puerto Rico opera con un presupuesto anual cercano a los $16,000 millones, de los cuales $9,000 millones provienen exclusivamente de Medicare. Esta asignación representa más de la mitad del financiamiento total, aunque el programa cubre apenas al 27% de la población en la Isla. Así lo alertó el actuario Eduardo Zetina, principal oficial de Qinetix Group, durante su participación en la “Cumbre sobre la Situación Actual de la Prestación de Servicios de Salud en Puerto Rico”, celebrada en el Capitolio.
Zetina ofreció un desglose detallado del financiamiento actual del sistema y destacó las brechas estructurales que lo colocan en una posición vulnerable ante posibles reducciones en las asignaciones federales.
“El sistema completo de salud maneja unos $16,000 millones al año, de los cuales $9,000 millones provienen de Medicare, a pesar de que esta cubre solo el 27% de la población. Es una muestra clara de la dependencia en fondos federales”, sostuvo.
Durante su exposición, el actuario dividió el mercado asegurador en tres segmentos principales: el sector comercial, Medicaid (conocido como Vital en Puerto Rico) y Medicare, que incluye tanto el plan tradicional como Medicare Advantage. De los 2.9 millones de personas en la Isla, unos 1.1 millones están asegurados mediante planes comerciales, 1.04 millones mediante Medicaid y cerca de 775,000 personas son beneficiarias de Medicare. Entre 200,000 y 300,000 personas no tienen ningún tipo de cubierta médica.
Zetina subrayó que, aunque el sector comercial representa el grupo más numeroso (38% del total de asegurados), solo aporta el 16% del financiamiento del sistema. En cambio, Medicare —que atiende a menos de un tercio de los pacientes— genera el 55% del gasto en salud en Puerto Rico.
Uno de los factores principales detrás de esta disparidad es la diferencia en las tarifas por miembro por mes (PMPM, por sus siglas en inglés) que se asignan a cada asegurado, dependiendo del tipo de plan. “En el sector comercial, la tarifa ronda los $200. En Medicaid (Vital), esa cantidad ya alcanza los $370, pero en Medicare Advantage se dispara a $1,100 por persona”, explicó Zetina. Este contraste incide directamente en el tipo y la calidad de los servicios disponibles en cada segmento.
El funcionario llamó la atención sobre un riesgo inmediato para el sistema de salud: la expiración, el 30 de septiembre de 2025, del actual nivel de pareo federal para Medicaid. Hoy día, el gobierno federal aporta el 76% de los fondos para Vital, lo que alivia significativamente la carga económica del gobierno local. Sin embargo, si el Congreso no reautoriza esa proporción especial, el pareo volvería a la fórmula base de 55% federal y 45% estatal.
“Actualmente estamos en las papas con una proporción de 76% de fondos federales, pero eso se acaba el 30 de septiembre de 2025. Si no se renueva, esa proporción volvería al 55/45, lo que duplicaría el gasto local”, advirtió Zetina. Calculó que el gobierno tendría que cubrir entre $1,000 y $1,300 millones adicionales si desea sostener los servicios existentes bajo Vital.
Zetina comparó la situación de Puerto Rico con la de otros estados y territorios estadounidenses. Según sus gráficas, la Isla continúa en desventaja en cuanto a paridad en financiamiento de salud, a pesar de esfuerzos recientes para mejorar la documentación de diagnósticos médicos que se utilizan para ajustar primas en programas como Medicare Advantage.
No obstante, incluso con esa optimización, el segmento de Medicare Advantage en Puerto Rico ha registrado pérdidas financieras en los últimos dos años. Estas pérdidas, señaló Zetina, reflejan la presión económica sobre los proveedores y aseguradoras locales, que enfrentan costos crecientes sin el respaldo proporcional de fondos federales.
Para ilustrar las inequidades existentes, Zetina presentó un ejemplo hipotético que contrastó dos beneficiarias idénticas en edad, historial laboral y condiciones de salud, pero con residencias distintas: una en Puerto Rico y otra en Nueva York.
“La residente de la Isla no tendría acceso a beneficios como el Suplemento de Seguridad por Ingreso (SSI), el programa de ahorros de Medicare ni apoyo para deducibles y coaseguro de medicamentos. Eso significa cientos de dólares menos mensuales para los pacientes de aquí. Son oportunidades que se pierden por falta de paridad”, explicó.
Zetina también propuso medidas para fortalecer el sector comercial del sistema de salud, que ha enfrentado dificultades para absorber los costos de nuevas terapias de alto precio. Entre sus recomendaciones se encuentra la creación de un “Health Insurance Exchange” que permita compartir riesgos entre aseguradoras, así como un reaseguro obligatorio que cubra tratamientos de alto costo.
“Los patronos medianos ya no pueden asumir los costos de las nuevas terapias, y eso los lleva a recortar cubiertas o subir coaseguros. Esto tiene solución”, planteó.
