Luego de que la Administración de Seguros de Salud (ASES) defendiera este lunes frente a la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes su nuevo modelo de Ajuste de Factor de Riesgo (RAF, en inglés), al cierre de esta edición, de las dos aseguradoras que faltaban por contestar la circulación oficial del ente gubernamental, Triple-S Management Corporation era la única que aún no contestaba la misiva.
El Reglamento Conjunto de la Cámara 1-2022 (RC de la C 1-2022) ordena a ASES a paralizar cualquier trámite sobre el RAF del Plan de Salud Vital por noventa días a partir de la aprobación de la resolución conjunta para que este sea calculado a nivel regional a base de la experiencia histórica previo al año 2019 y bajo los parámetros establecidos.
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“A base de ese reglamento es que emitimos la primera carta de comunicación a Medicare y Mucho Más (MMM), donde le dimos un término de 10 días para contestar. Nosotros recibimos ya una comunicación de MMM, esperamos contestación de la otra aseguradora”, explicó en vistas públicas ante la Comisión la directora ejecutiva de ASES, Edna Marín Ramos, quien, a insistencia del representante Dennis Márquez, reveló que se trataba de Triple S.
“Prevemos que Triple S conteste oponiéndose pero esperamos que no tengamos que llegar hasta los tribunales ya que ASES tiene mecanismos de retención de primas y si tenemos que llegar a eso, así lo haremos”, añadió.
La intención de ASES es hacer ajustes en el modelo de pago contratado, acción que obligaría a devolver a las aseguradoras aproximadamente $174 millones que ya fueron utilizados en los pasados tres años para la administración y prestación de servicios a los pacientes.
ASES les había adelantado a las compañías aseguradoras participantes del plan médico del gobierno que los fondos asignados por los pasados tres años para atender la salud de los beneficiarios del plan Vital serían ajustados de forma retroactiva por diferencias en el costo de la prima a los proveedores de servicios en 41 municipios que sirven a 755,000 vidas.
Uno de los temores de los proveedores de salud, sin embargo, es que el ajuste redunde en un alza en los costos para médicos y pacientes, sin embargo, Mellado fue enfático en que el recobro no va dirigido a los grupos médicos, sino a MMM Multihealth, First Medical, Plan de Salud Menonita y Triple S, aseguradoras que le sirven al plan Vital.
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Según había indicado a la prensa el secretario de Salud y presidente de la Junta de Directores de ASES, Carlos Mellado, Triple S habría amenazado con recobrarle a los proveedores la cantidad a pagarle a ASES, sin embargo, el secretario exhortó a los proveedores de salud a denunciar cualquier intento de recobro por parte de los seguros médicos.
“Aunque no es regulatoriamente mandatario, (el RAF) fue recomendado por las firmas actuariales para proveer una compensación proporcional entre las aseguradoras participantes del Plan Vital, quienes a partir de 2018 comenzaron a competir en toda la isla en lugar de ser seleccionadas para prestar sus servicios en una sola región”, indicó por su parte la directora ejecutiva de ASES a la Comisión de Salud.
“De este modo, el ingreso en prima es ajustado a las aseguradoras para que sea proporcional con el riesgo asumido durante determinado periodo”, añadió.
Monopolio de aseguradoras
El Secretario de Salud criticó la posición de los seguros médicos de fomentar beneficios marginales como dinero para gasolina y compras en supermercados para los asegurados mientras que no asumen pagos justos para los proveedores de salud y no ofrecen alternativas de medicamentos para sus clientes.
“Yo no tengo problemas con que les paguen determinantes sociales como el agua, el grooming, la compra; pero eso se debe hacer luego que les paguen a los médicos lo que le tienen que pagar y cuando tengan los medicamentos adecuados. Las aseguradoras pretenden pagarles determinantes sociales a los pacientes, sin embargo, te cubren solo tres tipos de insulina”, criticó.
“Por lo tanto, nunca vamos a llegar a un cumplimiento, y cuando uno analiza las estadísticas de diabetes en Puerto Rico, el 16.5 por ciento de los pacientes son diabéticos, versus en los Estados Unidos, que es solo un 10 por ciento. ¡Pues claro que hay una disparidad! Si estamos utilizando medicamentos que no permiten que el paciente tenga una adherencia al tratamiento, pero entonces le pagan el gimnasio, le pagan el grooming, eso me resulta totalmente absurdo, es algo que Puerto Rico tiene que trabajar”, añadió.
Mellado fue también enfático en dos problemas específicos del plan de salud público mientras que aseguró que el contrato previo, que caducó el pasado 31 de diciembre, fue uno deficiente.
“Tenemos dos problemas, insuficiencia de presupuesto y un intermediario demasiado costoso para Puerto Rico”, indicó Mellado en lunes en vistas públicas ante la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes.
El también presidente de la Junta de Gobierno de ASES concurrió con los comentarios de la presidenta de la Comisión, la representante Sol Higgins, de que es tiempo de enfrentar el monopolio que tienen las aseguradoras de salud en la isla.
“Definitivamente es momento de parar el monopolio gigante que hay con las aseguradoras. Es tiempo de que hagamos algo contundente”, acotó Mellado.
