La Administración de Seguros de Salud 9ASES) y la Oficina del Comisionado de Seguros fueron los más recientes deponentes ante la Comisión de Salud del Senado, que actualmente evalúa la Resolución Conjunta del Senado 256 que ordenaría al Departamento de Hacienda, a la Oficina de Gerencia y Presupuesto, al Comisionado de Seguros y al Departamento de Salud, a realizar un estudio actuarial para indagar la viabilidad de que las aseguradoras le ofrezcan a los hospitales administrados por el Gobierno la mismas tarifas otorgadas a las instalaciones hospitalarias privadas.
“Un señalamiento que han realizado varias veces diversos sectores de la salud consultados es la necesidad de asignación de tarifas justas a ser pagadas por los planes médicos, acorde a los gastos reales de las instituciones y proveedores de salud del Gobierno. Asimismo, han realizado señalamientos sobre la falta de estudios actuariales mediante los cuales se revisen las tarifas que pagan las aseguradoras”, explicó el senador por el Distrito de Arecibo.
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En la vista depusieron las licenciadas Iris Calvente y Brenda Pérez, representantes de la Oficina del Comisionado de Seguros y la licenciada Raquel Vera, representante de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES).
En su ponencia ASES explicó que en las próximas contrataciones (a partir del 1ero de enero de 2023) se proponen a incrementar en un 5% adicional la tarifa a los hospitales, así como la apertura al proceso de fiscalización de los recursos financieros y la distribución de estos a los proveedores de salud.
“El nuevo contrato que entrará en vigor el 1 de enero de 2023 establece para las aseguradoras contratadas (MCOs, por sus siglas en inglés) bajo Vital, que cuando el MCO negocie las tarifas per diem con cualquier hospital propiedad del gobierno, se asegurará de que dichas tarifas sean comparables a las tarifas per diem negociadas por el MCO con los hospitales privados que proporcionan el mismo o similar nivel de atención y servicios, así mismo, una vez en curso el nuevo contrato del Plan Vital se estará trabajando en la implementación de la metodología de reembolso a los hospitales bajo el Diagnostic Related Group (DRG)”, añadió Vera.
Explicó además que el DRG es un sistema para categorizar a los pacientes con diagnósticos clínicos similares con el fin de controlar mejor los costos hospitalarios y determinar las tasas de reembolso de los pagadores.
“Por ejemplo, se pagará una cantidad fija basada en el DRG de un paciente, en lugar de reembolsar al hospital por sus costos totales. Este método anima al hospital a minimizar los costos asistenciales”, precisó.
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Por otro lado, la licenciada Calvente, representante de la Oficina del Comisionado de Seguros explicó que coinciden con el motivo de la Resolución, pero que dicha oficina no tiene el poder de fijar las tarifas que las organizaciones de servicios de salud o aseguradores les pagan a sus proveedores, en este caso a las facilidades adscritas al Gobierno de Puerto Rico.
“Destacamos que las tarifas forman parte de la contratación privada que se hace entre el asegurador y el proveedor. Entre las facultades conferidas por el Código de Seguros de Puerto Rico a nuestra Oficina, no se incluyó el poder de fijar las tarifas que las organizaciones de servicios de salud o aseguradores les pagan a sus proveedores, en este caso, a los hospitales o instalaciones médicas atendidas por algún departamento, agencia, dependencia, corporación pública, instrumentalidad o municipio del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Las organizaciones de servicios de salud o aseguradores llevan a cabo libre contratación con los proveedores y, como parte de esa contratación, establecen la tarifa que el asegurador pagará al proveedor”, detalló.
Resaltó además que han creado un Comité de Salud donde pretenden unir a representantes del sector de salud con las aseguradoras, entre otros, para colaborar en la creación de soluciones a la problemática que, precisamente busca atajar la Resolución Conjunta radicada en el Senado.
El Presidente de la Comisión insistió en que es urgente reformar el sistema de pagos a las instituciones y proveedores de salud para que se puedan ofrecer servicios médicos de alta calidad, permitir la accesibilidad de servicios médicos a los pacientes y hacer justicia a todos los profesionales de la salud.
“Sabemos que tanto el sector público de salud, como el privado y el tercer sector, son custodios de la salud de nuestros ciudadanos, no podemos permitir que se dé un trato desigual a las instituciones hospitalarias del sector público en cuanto a las tarifas que pagan las aseguradoras”, concluyó el senador.
