‘Explainer’: ¿Cómo funcionan los fondos de Medicaid en Puerto Rico?
Desde 2023, Puerto Rico recibe una asignación mayor de Medicaid, pero esos fondos se agotarán en 2027, lo que podría causar recortes en servicio
Por María Soledad Dávila Calero
Puerto Rico recibe una asignación de Medicaid anual de $4.7 mil millones, pero la fórmula que se usa, para hacer esa asignación a la isla, expirará en el Año Fiscal Federal 2027. Si no se enmienda la ley, Puerto Rico podría perder hasta $3 mil millones en fondos anuales. Por eso, asociaciones sin fines de lucro y sectores empresariales están abogando por, como mínimo, extender las condiciones actuales. Además, algunas organizaciones buscan que se aumente esta asignación. Aquí explicamos cómo funciona la asignación federal que sostiene al Plan Vital de Salud:
Medicaid vs Medicare
El gobierno federal divide la asignación de fondos de salud principalmente en dos partidas. Medicare es el programa para personas mayores de 65 años, independientemente de su nivel de ingreso. Personas con algunas discapacidades que les impiden trabajar también podrían ser elegibles para Medicare.
Medicaid es el programa que se utiliza para la población general. La elegibilidad de Medicaid se establece por ingreso, aunque esto varía también por la cantidad de personas que componen el hogar. La ley federal establece que los estados pueden tener Medicaid o Medicaid expandido. Para los estados que tienen Medicaid expandido, el nivel de ingreso para cualificar es menor y se traduce en que individuos con ingresos menores de $22,000 anuales pueden cualificar. Puerto Rico, junto a Washington D. C. y 40 estados, han optado por implementar un Medicaid expandido, aumentando así el porcentaje de la población que es elegible.
Cada estado y territorio establece un programa local para canalizar los fondos de Medicaid. En el caso de Puerto Rico, los fondos se usan para financiar el Plan Vital. Según el Departamento de Salud de Puerto Rico, para enero de 2026, había sobre 1.3 millones de personas afiliadas al Plan Vital.
¿Cómo se asignan los fondos de Medicaid?
Los estados no tienen un límite a la asignación total que reciben por reembolso. Si bien el gobierno federal utiliza la fórmula del Porcentaje de Asistencia Médica Federal (FMAP, por sus siglas en inglés) para establecer la tasa del reembolso que recibirán los estados, no hay un tope al pareo de fondos.
Los territorios, por el contrario, reciben una asignación en bloque. El FMAP también se utiliza para estimar cuánto al gobierno federal le tocaría pagar, pero al ser una asignación en bloque hay un tope a cuánto el gobierno federal desembolsará cada año. Si un territorio gasta más que la subvención asignada, el gobierno federal no hará el pareo de fondos. Por lo que los territorios tienden a limitar sus gastos de salud a la subvención en bloque establecida por el gobierno federal.
¿Qué es el FMAP?
El programa de Medicaid está diseñado para que sea financiado de manera conjunta entre el gobierno federal y los estados. El FMAP es esencialmente cuánto de cada dólar te dará el gobierno federal. Si un estado tiene un FMAP de 75 por ciento, el gobierno federal reembolsa hasta 75 centavos de cada dólar que se gasta en Medicaid.
Por ley federal, el FMAP va desde un mínimo de 50 por ciento, hasta un máximo de 83 por ciento. El cálculo para fijar el FMAP es usando el ingreso per cápita de cada estado y comparándolo con el ingreso promedio a nivel nacional. A más alto los niveles de pobreza de un estado más alto es el FMAP.
Entre los estados que tienen las tasas más altas de FMAP están Alabama, Kentucky, Misisipi y Virginia Occidental. Entre los estados que solo reciben 50 por ciento de FMAP están California, Massachusetts, Nueva York y Wyoming.
Hasta el Año Fiscal Federal 2022, la ley federal fijaba el FMAP de todos los territorios no incorporados —Puerto Rico, Islas Vírgenes, Guam, American Samoa y Northern Mariana Islands— en 55 por ciento.
¿Cuánto reciben los territorios?
Para el 2023 se aprobó un aumento permanente al FMAP de todos los territorios excepto Puerto Rico a 83 por ciento. Ese mismo año a Puerto Rico se le hizo una asignación en bloque de hasta $19 mil millones y se subió la tasa de FMAP a 76 por ciento. Pero tanto el bloque de fondos como el aumento a la tasa de FMAP expiran el 30 de septiembre de 2027. Además, Puerto Rico había sido elegible para recibir hasta $375 millones en fondos adicionales de Medicaid si cumplía con ciertos requerimientos. Estos fondos también expirarán.
Para el 2028, si no se enmienda la ley, el FMAP de Puerto Rico bajará a 55 por ciento. Esto podría bajar el nivel de reembolso federal de $4.7 mil millones a anuales a $1.7 mil millones.
¿Qué dice la Junta de Supervisión y Administración Financiera (JSAF)?
El Plan Fiscal parte de la premisa que no habrá una extensión a la tasa de 76 por ciento de FMAP por lo que el presupuesto certificado del gobierno, según la JSAF, prepara a Puerto Rico para esa reducción en fondos. Sin embargo, la JSAF describió la incertidumbre estructural y posibles recortes masivos a Medicaid como uno de los riesgos fiscales más grandes para la isla.
