La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) anunció que a partir del 1 de octubre de 2025 entrará en vigor un nuevo modelo de pago hospitalario basado en Grupos Relacionados con el Diagnóstico Ajustados por Severidad (APR-DRG, por sus siglas en inglés).
Esto representa un cambio en el reembolso a los hospitales por los servicios que puedan prestar a los más de 1.3 millones de beneficiarios del Plan Vital.
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La directora ejecutiva interina de ASES, Lymari Colón Rodríguez, informó sobre la implementación durante un adiestramiento con los 79 hospitales de la isla. “El sistema APR-DRG es más que un método de pago: es una herramienta de justicia para nuestros hospitales. Les permitirá recibir una compensación más objetiva y alineada con los recursos verdaderamente utilizados para tratar a cada paciente”, afirmó Colón Rodríguez.
Actualmente, los hospitales operan bajo un modelo de pago por día de hospitalización, lo que puede generar incentivos para estadías más largas, sin necesariamente mejorar los resultados clínicos. En contraste, el modelo APR-DRG asigna una tarifa fija por alta hospitalaria, tomando en cuenta el diagnóstico y la severidad del caso.
Entre los beneficios que reclamó ASES del nuevo sistema se destacan:
- Estandarización en el reembolso que facilita la comparación de costos y eficiencia entre hospitales.
- Reducción de hospitalizaciones innecesarias.
- Mayor previsibilidad para las aseguradoras del Plan Vital (MCOs).
- Integración de métricas de calidad, como reingresos y complicaciones.
- Posibilidad de pagos adicionales por programas de educación médica (GME).
Según ASES, el cambio fue respaldado por la Junta de Supervisión Fiscal y refuerza posibilidades para futuras negociaciones con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
La implementación, inicialmente prevista para fechas anteriores, fue aplazada tras reclamos de hospitales y aseguradoras.
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Durante el primer año fiscal de aplicación (2025-2026), los hospitales operarán con tarifas base definidas a partir de sus reclamaciones históricas. Además, se contemplan mecanismos de pago ajustados para casos atípicos, transferencias entre instituciones y estadías inusualmente cortas o largas.
“Esta flexibilidad es esencial para no penalizar a los hospitales que atienden casos clínicamente más complejos”, explicó la funcionaria.
ASES también contrató un proveedor externo para desarrollar el software que procesará las reclamaciones y cálculos de reembolso, con el fin de asegurar que el sistema sea funcional y adaptado al entorno local.
“El proceso de implementación del APR-DRG marcará un antes y un después en el sistema de salud pública del país”, concluyó Colón. “Estamos escribiendo una nueva página en la historia de la administración del cuidado médico en Puerto Rico”.
